Eduardo Lanata - Mínima intervención

Se han publicado numerosos artículos científicos sobre caries proximales, revisiones bibliográficas y estudios clínicos que avalan los conceptos siguientes: varias lesiones proximales no se detectan radiográficamente, en varias ocasiones no son visibles y, posteriormente, aparecen “como por arte de magia” al cabo de pocos meses. Hay evidencia científica que demuestra que una caries en esmalte puede tardar entre 5 a 8 años en llegar a dentina. El diagnóstico de caries proximales por medio de radiografías, por consiguiente, tiene poco valor, solo permiten observar la presencia de una lesión y muy aproximadamente su profundidad. Hay que recordar que el que diagnostica es el odontólogo, no una radiografía. Cuando radiográficamente la caries está en la dentina, la mitad de ella solo está en esmalte (Lanata, 2020). Estudios científicos demuestran que hay muy baja relación entre imagen radiográfica versus cavitación clínicamente observable (Figs. 2.9 y 2.10).

La evidencia actual aconseja no emplear fresas en lesiones localizadas, solo en esmalte. Su empleo se debe diferir hasta tener clara evidencia de cavitación (Tyas et al., 2000; Peters y McLean, 2001; Murdoch, 2003; Lanata, 2011; Fellows et al., 2014).

Las lesiones iniciales no cavitadas son reversibles, se deben remineralizar mediante métodos de intervención sin invasión (Young, 2015), aplicar fluoruros u otros agentes remineralizantes, y/o mediante la aplicación de sellantes microinvasivos. Todo esto complementado con educación para la salud e higiene oral, etc.

Figura 2.9.Radiografía intraoral periapical, donde se observa una sombra radiolúcida en distal de 1.5, compatible son lesión cariosa. En 1.6, se observan sombras radiolúcidas por pérdida de sustancia dental y en la zona apical de las raíces. El 1.7 radiográficamente se observa “sano”.

Figura 2.10.En la misma pieza dental del 1.7, se observa clínicamente una lesión cariosa cavitada, lo que demuestra que muchas lesiones no se observan en las radiografías.

Ningún profesional debe ser prisionero de un método, de un material, de una técnica. Solo debemos ser prisioneros de la responsabilidad, de la veracidad y del deseo de ser útiles a nuestros semejantes (Ritacco, 1977).

Los principios de una odontología basada en la evidencia científica determinan que la preservación de los tejidos dentarios debe ser la primera condición en el mantenimiento de la salud de las personas.

Los principales aspectos que los odontólogos deben tener en cuenta son:

El control de la enfermedad caries y de su actividad en las lesiones preexistentes.

Preservar los tejidos dentarios el mayor tiempo posible.

Evitar el círculo “restauración volver a restaurar”.

Controlar la enfermedad caries utilizando métodos que prioricen la remoción y el control del biofilm.

Solo cuando las lesiones no puedan ser remineralizadas y/o selladas, podrán ser invadidas mediante restauraciones que cumplan el principio de mínima invasión.

Crear las condiciones necesarias para lograr restauraciones con larga vida útil.

Mantener la salud pulpar y periodontal (Schwendicke et al., 2016).

Identificamos tres tipos de operatoria dental : la invasiva, la de mínima invasión y la de intervención sin invasión (Lanata, 2020). Las dos últimas se engloban en la mínima intervención.

A finales del siglo XIX, y durante gran parte del siglo XX, en la época que denominamos operatoria dental invasiva , se realizaban cavidades con diseños propuestos por G. V. Black hacía más de cien años, con una importante cantidad de desgaste de esmalte y dentina. Se efectuaba, entre otros criterios, una extensión “preventiva” por todos los puntos y fisuras de la cara oclusal y se llevaban los bordes cavosuperfciales a las denominadas zonas “de autoclisis”. La consecuencia de esto era que se eliminaban tejidos sanos, con diseños predeterminados por los diferentes autores, eran amplias, extensas y con profundidades que superaban siempre el límite amelodentinario, creadas para retener el mejor material de restauración de la época: la amalgama dental.

Los nombres que llevaban las cavidades coincidían con el apellido del profesional que las ideaba (Black, Ward, Gillette, Irving, Ritacco, etc.), pero en esencia sus diseños tenían escasas diferencias entre sí. Básicamente, presentaban las siguientes características:

Las paredes seguían la dirección de los prismas del esmalte.

La extensión preventiva se realizaba por todos los puntos y las fisuras, pues se sustentaba que “prevenía la aparición de nueva lesión”.

No era aconsejable dejar esmalte sin soporte dentinario.

Tenían forma definida.

Su profundidad debía sobrepasar el límite amelodentinario para darle suficiente resistencia a la amalgama, el material que se utilizaba.

Los ángulos cavitarios debían ser escuadrados.

Tenían retenciones adicionales para que la amalgama quedara en su sitio sin desprenderse.

Los bordes cavosuperficiales debían llegar a las denominadas zonas de autoclisis o de fácil limpieza. El concepto era restaurar, no tratar la caries como una enfermedad (Figs. 3.1 a 3.3) (Lanata 2005, 2011).

Figura 3.1.En restauraciones con amalgama, los surcos eran invadidos por la denominada “extensión por prevención”, estuvieran o no involucrados por la lesión.

Figura 3.2.En restauraciones proximales, además de invadir todos los surcos por oclusal, se llevaban los bordes de la cavidad a “zonas de autoclisis” (fácil limpieza). (Foto gentileza del Dr. Sergio Gamberg).

Figura 3.3.Cuando se comenzaron a utilizar los composites, por desconocimiento, se utilizaba el mismo diseño utilizado para cavidades con amalgama.

En las décadas de 1970 y 1980 surge el concepto de operatoria dental con mínima invasión , motivado por el desarrollo de sistemas adhesivos que permitían la unión del material de restauración al esmalte y a la dentina. A esto se sumó que los composites o resinas compuestas tenían propiedades adecuadas, como material eficiente y duradero. El cambio trascendental fue que las cavidades se reemplazaron por las denominadas “preparaciones para composites” (Lanata, 1982), que no tienen extensión preventiva y su forma solo se limita a eliminar los tejidos afectados por la lesión; además, son más pequeñas y con características que las hacen economizar esmalte y dentina, un cambio transcendental, basado en los conocimientos científicos (Figs. 3.4 a 3.11) (Lanata, 2005).