Eduardo Lanata - Mínima intervención

Efectuar una técnica meticulosa siguiendo paso por paso las indicaciones de colocación del adhesivo y del composite, y una correcta fotopolimerización.

La oclusión y las parafunciones desempeñan un papel fundamental en el éxito o fracaso de todas las restauraciones.

La higiene del paciente y los controles a distancia son importantes para mantener los buenos resultados en la longevidad de la restauración.

Las técnicas de restauración con resinas compuestas en el sector posterior, si bien están simplificadas, aún son complejas y se deben seguir paso por paso las instrucciones del fabricante de los productos; por este motivo insumen más tiempo y son más costosas. En la actualidad, todas las restauraciones tienen mayor compromiso por el aumento de las parafunciones.

Las universidades deben formar odontólogos capaces de fundamentar y ejecutar las técnicas de restauración que correspondan. Los odontólogos deben seguir estrictamente los protocolos (aislamiento absoluto, realizar una preparación adecuada al caso clínico, seguir paso por paso la técnica descripta en el manual del adhesivo y del composite, correcto fotocurado, etc.). Las instituciones de­ben defender los intereses de los odontólogos para que ellos puedan implementarlas a un costo razonable. Los gobiernos deben proveer los medios adecuados para que puedan realizarse en todos los habitantes del país.

La palabra “diagnóstico” proviene del griego y significa “decisión”. Según la definición del Diccionario de la Real Academia Española, realizar un diagnóstico es “determinar la naturaleza de una enfermedad mediante la observación de sus síntomas (manifestación reveladora de una enfermedad) y signos (indicio o señal de algo)”. Por lo tanto, un diagnóstico consiste en reconocer al paciente, determinar la enfermedad y entenderla para poder llevar a cabo un tratamiento eficaz.

Como dijimos en el capítulo 1, “ Introducción a la mínima intervención”, casi el 80% del éxito en un procedimiento odontológico depende del profesional y solo una parte pequeña le corresponde al paciente que debe cumplir con las indicaciones del profesional. Sin un diagnóstico correcto, el tratamiento se transforma en un juego de azar y su resultado es incierto, generalmente erróneo.

Un diagnóstico debe ser realizado según los grados de la enfermedad, y siempre deben tenerse en cuenta las lesiones en esmalte y dentina y los distintos niveles de las lesiones cavitadas y no cavitadas (Ismail, 2004; Pitts, 2004). Como es un proceso dinámico, hay que realizar una evaluación del proceso des-re (desmineralización-remineralización). El diagnóstico de caries implica contar con todos los datos disponibles para determinar cuándo la enfermedad está presente o no.

Para realizar la detección de lesiones de caries, se debe tener en cuenta:

Limpiar las superficies de los dientes.

Emplear luz adecuada.

Secar los dientes a inspeccionar y aislarlos de la humedad.

Usar magnificación: no más de 3.5 X.

Registrar adecuadamente los datos para su futura comparación (ADA Review, 2008).

Mientras que el reemplazo de restauraciones por “recidivas o caries recurrente” es alto en la práctica general, no suele ser necesaria su substitución y representa un mal diagnóstico de las causas que provocaron las fallas. Las nuevas lesiones generalmente no se desarrollan como resultado de una filtración marginal en la interfaz, son similares a una caries nueva (Kidd, 1995, 2000; Mjör, 2000; Lanata, 2008). La acumulación de biofilm o biopelícula es uno de los factores predisponentes para su desarrollo. Las fisuras, desgastes y pigmentaciones no constituyen un indicador válido de caries, solo una cavitación franca en el margen de la restauración constituye un elemento efectivo para diagnosticar una nueva caries.

El diagnóstico concebido como la detección macroscópica de la lesión, sea cavitada o no, es un diagnóstico tardío. La enfermedad está presente antes que pueda ser detectada clínicamente. Por este motivo, es importante una revisión temprana, ya que se evaluará el nivel de riesgo individual (alto, moderado o bajo) y se volverá a citar al paciente en intervalos preestablecidos.

Las superficies oclusales siguen siendo los sitios más probables para el desarrollo de lesiones.

El empleo de métodos convencionales de diagnóstico es satisfactorio en presencia de lesiones cavitadas, pero inadecuado para diagnosticar lesiones no cavitadas. Numerosos estudios han demostrado que el diagnóstico de lesiones no cavitadas es dificultoso. Las examinaciones visuales, táctiles y radiográficas convencionales proporcionan un diagnóstico menor que el ideal. El uso de un explorador no ha mostrado mejorar la exactitud del diagnóstico porque los falsos positivos o falsos negativos suelen ser frecuentes (McComb y Tam, 2001; Lanata, 2008). La detección radiográfica de la caries es solo conveniente para revelar lesiones avanzadas. En las iniciales, representa un riesgo por la alta posibilidad de diagnosticar falsos positivos (Schwendicke et al., 2015). Observar una decoloración en un punto o una fisura, sea negra o marrón, no es indicador de una lesión activa o no. Cuando se encuentra una pigmentación, defectos localizados o pequeñas lesiones de caries en el margen, deben ser pulidas, corregidas o reparadas. También es primordial analizar el biofilm o biopelícula presente en oclusal y la etapa en la que se encuentra la erupción del diente. La examinación clínica cuidadosa de lesiones no cavitadas incluye la evaluación de la actividad de la lesión para poder determinar la necesidad o no del tratamiento; la restauración tradicional de las superficies oclusales puede pos­ponerse o incluso evitarse.

Diagnóstico:

El empleo del uso del explorador tradicional debe ser descartado, pues con su extremo agudo se puede desmoronar esmalte que tiene la posibilidad de ser remineralizado. En cambio, tiene que utilizarse uno con extremo de bola (Figs. 4.1 y 4.2).

Se deben emplear lupas como rutina y, de ser posible, con la ayuda de aparatos que permitirán realizar un diagnóstico más certero (véase la sección “Métodos auxiliares de diagnóstico”). Estos sistemas permiten, además, monitorear la lesión y evaluar el proceso des-re.

Sin diagnóstico certero no hay tratamiento eficaz y no podremos curar la enfermedad.

Sin compromiso del paciente, no se remedia la enfermedad (Lanata, 2008).

Figura 4.1.A la izquierda se observa el tradicional explorador en forma de hoz, que debe ser descartado para el diagnóstico y reemplazado por un instrumento con terminación en forma de bola, que se observa a la derecha.

Figura 4.2.Instrumento con terminación en forma de bola que debe ser utilizado para realizar un correcto diagnóstico. El explorador con punta aguda solo es útil para detectar excesos o faltantes de material.