Eduardo Lanata - Mínima intervención

Se debe tener en cuenta que en lesiones ubicadas en puntos y fisuras sucede algo similar: la evidencia actual recomienda no emplear fresas en lesiones localizadas en el esmalte, postergando su empleo hasta tener clara evidencia de cavitación (Tyas et al., 2000; Murdoch, 2003; Lanata, 2008, 2011, 2020; Fellows et al., 2014).

Las nuevas técnicas radiográficas digitales que eliminan el uso de la película de rayos X mediante la captura de imágenes pueden mejorar la detección de las lesiones cariosas (Brent, 2001). Las imágenes adquiridas pueden ser analizadas para el diagnóstico, y ser archivadas en una computadora para su control y comparación en las citas posteriores más eficazmente.

Desde el punto de vista clínico, el mejor enfoque de detección de la lesión se basa en una combinación de técnicas (clínico-radiográfico y mediante instrumentos de medición) aliadas al conocimiento del odontólogo y a su juicio clínico.

La inspección visual es considerada el método más eficaz de diagnóstico, las radiografías y los métodos auxiliares o complementarios que analizaremos a continuación solo complementan o colaboran en el análisis.

La separación temporal de los dientes mediante la colocación de una cuña, con presión lenta y progresiva hasta lograr una que permita visualizar en forma directa la presencia o la ausencia de una lesión cariosa, es una de las mejores formas de observación; además, permite establecer si la lesión está activa o inactiva, cavitada o no (Hintze et al., 1998; Baelum et al., 2012). También puede ser realizada mediante una banda elástica para ortodoncia. Los inconvenientes de este método son que requiere una visita adicional (a los dos días como mínimo), que resulta incómoda; además, puede producir inflamación gingival y una posible ingesta o inhalación. Otra posibilidad es tomar una impresión parcial de la zona con una silicona con sistema de doble mezcla (pesada-fluida). Al retirarla, se podrá visualizar si hay una superficie lisa en proximal o rugosa, esto confirma si la lesión esta cavitada o no.

Los instrumentos, aparatos y métodos que mencionaremos a continuación tienen como inconveniente en particular su elevado costo, y se debe tener en cuenta su eficacia y eficiencia. Todos requieren, como cualquier instrumento nuevo, una curva de aprendizaje.

Las lupas con una magnificación no mayor a 3X deben ser, en la actualidad, utilizadas en todas las prácticas odontológicas, desde el diagnóstico hasta la terminación de la restauración. Dan como resultado una mayor certeza y precisión en todas las etapas del tratamiento (Goel et al., 2016) (Figs. 4.11 y 4.12). Existe en el mercado odontológico una gran variedad.

Figura 4.11.Lupas montadas sobre anteojos. En la actualidad, se las considera esenciales para un diagnóstico preciso.

Figura 4.12.Lupa ajustable (Kepler Advanced) combina cuatro aumentos (3.6 x, 4.5 x, 5.5 x, 6.4 x). Su sistema clic incorporado permite cambiar entre los aumentos con un solo movimiento.

Es una modificación de la tomografía computarizada médica, que utiliza un haz de cono de rayos X en lugar del haz convencional. Genera imágenes tridimensionales (3D) a dosis de radiación menores y son de menor costo que la TC convencional. La imagen 3D posterior se puede seccionar mediante software de imágenes y verse en planos frontales, sagitales y axiales (Fig. 4.13). Se la utiliza para varios propósitos de diagnóstico en odontología; por ejemplo: previo a la colocación de un implante dental, anomalías craneofaciales, endodoncia y periodoncia (Sukovic, 2003; Lascala et al., 2004).

Figura 4.13.Cone Beam Computed Tomography (CBCT).

FOTI es una técnica sencilla que utiliza una luz blanca de haz estrecho para transiluminar el diente; se basa en que las áreas de esmalte desmineralizados resultan en sombras oscuras debido a cambios en la dispersión de la luz (Friedman y Marcus, 1970) (Fig. 4.14). FOTI es aceptado como un método válido para la detección de caries proximales en dientes anteriores y caries que involucra dentina en dientes posteriores (Neuhaus et al., 2015).

DIFOTI se basa en el mismo principio que FOTI, pero utiliza luz visible, en un rango de longitud de onda entre 450 y 700 nm, para transiluminar el diente junto con una cámara de dispositivo acoplado (Fig. 4.15 a y b).

Figura 4.14.Imagen de un aparato FOTI (tomado del artículo “Uso de la transiluminación de fibra óptica como ayuda diagnóstica en la práctica odontológica”, Howard E. Strassler, Compendium . Febrero 2014. Vol. 35. N° 2).

Figura 4.15.a.DIFOTI (Digital Imaging Fiber Optic Transillumination).

Figura 4.15.b.Se observa imagen de una lesión en distal de 1.4, captada por un aparato DIFOTI.

Comparado con radiografías, el DIFOTI mostró buenos valores (Schneiderman et al., 1997) o más altos que el examen visual para la detección de lesiones proximales cavitadas (Bin-Shuwaish et al., 2008). El valor de la escala gris se puede utilizar para evaluar objetivamente lesiones cariosas; ofrece varias ventajas sobre la radiografía de aleta de mordida: incluye la eliminación del riesgo de radiación, permite obtener imágenes en tiempo real y reduce la incomodidad del paciente al no utilizarse películas o sensores intra-orales (Peers et al., 1993; Schneiderman et al., 1997; Young y Featherstone, 2005). Sin embargo, existen ciertas desventajas, porque no se ha demostrado que pueda cuantificar objetivamente el tamaño de las lesiones ni su profundidad, no puede diferenciar entre lesiones cariosas y defectos de desarrollo como la fluorosis, no determina la actividad o no de caries, lo que podría conducir a falsos positivos y a un tratamiento excesivo.

Otro método de detección fue introducido en 2012 por KaVo (Biberach, Alemania) y se lo denominó DIAGNOcam (Fig. 4.16). Es un aparato compacto y móvil que utiliza la transiluminación, el esmalte aparece reflejado con un aspecto de cristal. A diferencia de una estructura dental sana, la caries absorbe mayor luz y permanece oscura, lo que permite determinar la ubicación y la extensión sin necesidad de rayos X. El sistema consiste en un sensor CCD para capturar las imágenes, la conexión a una computadora y un software especial. Las imágenes son fáciles de interpretar y ayudan a una mejor comunicación con el paciente, pues permiten imágenes en tiempo real a través de la pantalla de una computadora. Es libre de radiaciones, con lo cual es un diagnóstico ideal para “radiófobos”, pacientes con cáncer, niños, mujeres embarazadas, etc. Evaluaciones in vivo demostraron la efectividad para diagnosticar caries proximales (Staninec et al., 2010; Kuhnisch et al., 2016).