Eduardo Lanata - Mínima intervención

La OMS (2015), en el informe sobre carbohidratos, utiliza el término “azúcares libres” para “todos los mono y disacáridos agregados a los alimentos durante la producción, preparación o consumo, además de los azúcares presentes naturalmente en la miel, los jarabes y los jugos y los concentrados de frutas”. Por lo tanto, la única diferencia entre los términos “agregado” y “libre” es que este último incluye a los jugos de frutas naturales, concentrados de frutas, miel y jarabes naturales, mientras que son excluidos cuando se utiliza el término “azúcares agregados”. Los jugos de frutas y la miel, a pesar de contener sus azúcares de forma intrínseca, se consideran azúcares agregados porque su concentración es muy alta en relación con otros componentes como, por ejemplo, la fibra.

Otro término que se usa a menudo es “carbohidrato fermentable”, que se refiere a los azúcares libres, polímeros de glucosa, oligosacáridos fermentables y almidones altamente refinados, pero esto no significa que sean fermentables en la biopelícula dental por bacterias productoras de ácido, teniendo en cuenta el lapso de renovación de los alimentos en la boca. La OMS (2015) proporcionó recomendaciones sobre la ingesta de azúcares libres para reducir los riesgos de enfermedades no transmisibles en adultos y en niños, con un enfoque en la prevención, en el control del aumento de peso (poco saludable) y en la caries dental. También reconoció a las enfermedades dentales como no transmisibles, pero las más prevalentes a nivel mundial, y resaltó el inconveniente del tratamiento por su costo, ya que podría llegar a comprometer todos los recursos económicos disponibles para la atención de la salud de los niños, sobre todo en los países de bajos ingresos.

Las recomendaciones de la OMS se han basado en la evidencia científica sobre el análisis de estudios de cohortes en niños e indició la existencia de una asociación positiva entre el nivel de ingesta de azúcares libres y la caries dental (Moynihan y Kelly, 2014; Sheiham y James, 2014, 2015; Bernabe, 2016). La evidencia sugiere que las tasas más altas de caries dental corresponden a ingestas de azúcares libres superiores al 10% de la ingesta total de energía. El grave problema de nuestra sociedad es que es común ingerir entre 60 y 100 g de carbohidratos por día, incluyendo el azúcar de mesa, postres, bebidas edulcoradas, jugos y refrescos, así como en cafés, tés e infusiones.

En la Argentina, la Primera Encuesta Alimentaria Nutricional de la Ciudad de Buenos Aires (2018) mostró la distribución del consumo de azúcares totales (azúcares libres y azúcares intrínsecos, como la lactosa de leche y yogur, la fructosa de frutas y hortalizas) expresado en gramos por individuo por día. Analizando el gráfico (N=5401) según las edades, se observa que entre los niños menores de 2 años, el 80% de los azúcares es aportado por alimentos que los contienen naturalmente (leches, vegetales y frutas), mientras que a partir de los 2 años aumenta el aporte de azúcares libres o agregados en la elaboración de alimentos y bebidas, llegando a un máximo en la adolescencia, donde el 78% de los azúcares proviene de alimentos con azúcares libres (bebidas, azúcares, dulces y golosinas, cereales, panificados y galletitas). Los adultos mayores presentan la menor ingesta de azúcares, y cerca de la mitad de estos provienen de fuentes naturales (Fig. 5.2). A modo de ejemplo, el consumo de una lata de gaseosa puede contener entre 25 a 40 g de carbohidratos y, en las últimas décadas, su presencia resulta casi omnipresente.

La OMS recomienda reducir el consumo de azúcares libres a un máximo de un 10% de la ingesta calórica total, preferentemente por debajo del 5%, tanto para los adultos como para los niños. En una dieta de 2000 Kcal, un 10% equivale a 200 Kcal, unos 50 g, como máximo (Tabla 5.1). Es importante señalar que se trata de una recomendación “firme” que indica que “los efectos deseables de la adhesión a la recomendación superan a las consecuencias indeseables” y que “la recomendación puede adoptarse como política en la mayoría de las situaciones”, en contraposición a otras recomendaciones llamadas “condicionales”, cuando existe menos certeza “sobre el equilibrio entre los beneficios y los daños o desventajas de implementar una recomendación” y cuando “la formulación de políticas requerirá un debate sustancial y la participación de varias partes interesadas para traducirlas en acción” (OMS, 2015).

Figura 5.2.Ingesta de azúcares. Tomada y modificada de la Primera Encuesta Alimentaria Nutricional de la Ciudad de Buenos Aires (2018).

Entonces, a fin de acercarnos a la recomendación, cuando se habla de los azúcares presentes en los alimentos y asociados a la caries dental, es necesario diferenciar dos tipos: aquellos cuyo consumo es recomendable porque no están asociados a la caries dental (presentes naturalmente en frutas, verduras, granos y leche) y los llamados azúcares “no deseables o libres” (jugos de frutas, la miel y los jarabes). Moynihan y Petersen (2004) señalaron que, si la ingesta de azúcares libres fuera limitada y la ingesta de frutas, verduras, granos integrales y alimentos básicos ricos en almidón aumentara, probablemente la prevalencia de caries dental disminuiría significativamente a nivel mundial.

En este contexto, se hace necesario mencionar aquellos carbohidratos/azúcares presentes en los alimentos que habitualmente se consumen y los más significativos en relación con su posible participación en el proceso cariogénico.

La sacarosa, disacárido formado por glucosa y fructosa, ampliamente distribuida en los alimentos, causa importantes cambios bioquímicos y fisiológicos durante el proceso de formación de la biopelícula dental, actuando como inductora de caries porque, además de ser metabolizada por bacterias orales, constituye un importante sustrato para la síntesis de polisacáridos extracelulares e intracelulares en la placa dental.

Los almidones son un componente principal de la dieta humana, y los granos de cereales son a menudo una fuente primaria de calorías, proteínas, minerales y vitaminas.

El almidón constituye un grupo heterogéneo presente en los alimentos. Puede ser altamente refinado o consumido en su estado natural; a veces se consume crudo, por ejemplo, en frutas y verduras, pero se ingiere en gran medida en forma cocida. Todos estos factores deben tenerse en cuenta al evaluar la cariogenicidad potencial y relativa de los almidones. En la dieta occidental, particularmente los granos a base de trigo se encuentran en una amplia gama de alimentos procesados y forman del 40% al 75% de la ingesta dietética total (Lingstrom et al., 2000; Kopp, 2019).

Las moléculas de almidón (polímero de glucosa de estructura ramificada) se encuentran dentro de los gránulos. Sin embargo, durante la preparación de alimentos con contenido en almidón se produce la gelatinización, en la que los gránulos se rompen y se desintegran por fuerzas mecánicas, lo que provoca la liberación de las moléculas de almidón. En la boca, estos almidones gelatinizados son hidrolizados por amilasas salivales y bacterianas, y generan como productos finales glucosa, maltosa, maltotriosa y dextrinas de bajo peso molecular (Mormann y Muhlemann, 1981).