Eduardo Lanata - Mínima intervención

El examen clínico visual debiera ser el mejor método para el diagnóstico de las lesiones cariosas proximales, pero la presencia de los dientes vecinos dificulta la visión. La radiografía es solo un recurso auxiliar para la detección de lesiones en dentina profunda, la mayoría de las confinadas solo al esmalte no se ven en las radiografías (Pitts y Rimmer, 1992; Lanata, 2020).

La revisión sistemática de la literatura dental muestra evidencia de que los métodos radiográficos para la detección de caries dentales son pobres para determinar todo tipo de lesiones en las piezas dentarias posteriores, tanto en oclusal como en proximal; solo colaboran en hacerlo más certero (Brent, 2001; Lanata, 2020).

El uso de la radiografía de aleta de mordida o bite-wing , es mejor que emplear periapicales: son más eficaces para detectar dientes sanos que dientes enfermos, lo que las hace muy útiles en lesiones avanzadas, debido a que la zona desmineralizada del diente permite una mayor filtración de los rayos X al evidenciar una zona radiolúcida. Lo contrario ocurre en las lesiones tempranas, porque aún no tienen suficiente desmineralización para ser detectadas por este medio. Por consiguiente, el examen radiográfico de lesiones superficiales o con mediana profundidad, pero intactas, no proporciona un diagnóstico preciso para determinar si están o no cavitadas.

Por lo general, clínicamente las manchas blancas se corresponden con lesiones restringidas solo al esmalte, mientras que las manchas oscuras (generalmente marrones) se corresponden con las que llegan a la unión amelodentinaria; las cavitadas se corresponden a lesiones en dentina (Fig. 4.3) (Da Silva et al., 2008).

Figura 4.3.De izquierda a derecha, imágenes ubicadas en proximal: correspondientes a mancha blanca, lesión remineralizada y lesión cavitada.

La radiografía de por sí sola no es un elemento válido de diagnóstico, la “clínica manda” (Figs. 4.4 a 4.6).

Figura 4.4.Radiografía periapical donde se observa sombra radiolúcida en distal de 2.3, compatible con una lesión cariosa.

Figura 4.5.Imagen clínica correspondiente a la RX anterior, se observa en distal de 2.3 una restauración de composite (cuando estos no eran radiopacos). Antigüedad de la restauración: once años.

Figura 4.6.Se observa, por palatino, en distal de 2.3, la restauración realizada con composite. Es decir que solo la imagen radiográfica no indica que hay una lesión cariosa.

Cuando radiográficamente la lesión cariosa se observa en la dentina, la mitad de ella solo está en el esmalte. Varios estudios científicos demuestran la siguiente correlación entre la imagen radiográfica versus la presencia de cavitación (Pitts y Rimmer, 1992; Hintze et al., 1994, 1998; Wenzel, 2004; Da Silva et al., 2008; Coutinho y da Rocha Costa, 2014; Schwendicke et al., 2015) (Figs. 4.7 y 4.8).

Figura 4.7.Radiografías en las que se pueden observar, de izquierda a derecha, imágenes compatibles a lesiones de caries que abarcan: a) mitad externa del esmalte; b) la totalidad del esmalte; c) lesión que sobrepasa el límite amelodentinario; d) lesión que llega al tercio externo de la dentina; e) lesión que llega al tercio interno de la dentina. Modificada de Espelid et al., 1997.

Figura 4.8.De izquierda a derecha se observa un esquema de la profundidad radiográfica de las lesiones proximales: a) mitad externa del esmalte; b) mitad interna del esmalte; c) lesión que llega al límite amelodentinario; d) lesión que llega al tercio externo de la dentina; e) lesión que llega al tercio interno de la dentina. Modificada de Baraba, 2010.

Cuando se observa una imagen radiolúcida que abarca la mitad externa del esmalte, está cavitada solo entre el 0% y el 10% de los casos.

Cuando se observa una imagen radiolúcida que abarca todo el espesor del esmalte, está cavitada del 10.5% al 40% de los casos.

Cuando la imagen radiolúcida manifieste que la lesión cariosa ha penetrado la mitad externa de la dentina, solo el 40.8% está cavitada.

Numerosas lesiones proximales no se detectan radiográficamente: en ocasiones no se visualizan y luego aparecen “por arte de magia” al cabo de unos pocos meses (Figs. 4.9 y 4.10). Una lesión cariosa localizada en el esmalte puede requerir de un lapso de entre 5 y 8 años en alcanzar la dentina, las radiografías son poco confiables como elemento de diagnóstico aislado: el que diagnostica es el odontólogo, no la radiografía o el instrumento utilizado, estos son elementos auxiliares para determinar la presencia, o no, de la lesión (Lanata, 2020).

A los 3 años, el 82.3% de las lesiones cariosas proximales aún están en el esmalte y más del 50% no ha progresado (Pitts y Rimmer, 1992).

Figura 4.9.Radiografía periapical en la que se observa una zona radiolúcida en mesial de 1.6 (compatible con una caries). No se observan sombras radiolúcidas que indiquen la posibilidad de lesión de caries en las otras piezas dentarias.

Figura 4.10.Clínicamente, once meses después, se puede observar la restauración realizada en mesial de 1.6 y una lesión de caries en distal de 1.4, la que en la imagen radiográfica anterior no se apreciaba. Las radiografías no son un método preciso de diagnóstico de lesiones en proximal.

En casi todo el mundo, los odontólogos tienden a invadir y a restaurar lesiones (cavitadas o no) que se han detectado mediante una radiografía. ¿Cuántas veces se ha fresado un diente para llegar a una lesión proximal y encontrar que esta no existía o era incipiente? Noruega ha sido un país pionero en este cambio: en 1983, el 66% de los odontólogos trataban con fresado las lesiones cariosas proximales detectadas mediante una radiografía; en 1995, solo el 18% de los colegas noruegos invadían; y en 2009, el 7% de ellos fresaba este tipo de lesiones (Vidnes-Kopperud, 2011). Como contraste, un estudio procedente de Florida, Estados Unidos, reportó que el 63% restauraba quirúrgicamente las lesiones localizadas en la mitad externa del esmalte y el 90% de las lesiones localizadas en la mitad interna del esmalte (Gordan et al., 2010). En Japón, en lesiones ubicadas en la mitad interna del esmalte, el 48% empleó el fresado en pacientes adultos, y el 34% en niños. Lo que afecta la toma de decisiones es el tipo de práctica (privada o institucional) y si el paciente paga o no el tratamiento (Kakudate et al., 2014). Cabe preguntarse: ¿por qué es diferente la decisión en niños o en adultos? ¿Será porque el odontólogo teme atender a los niños? Por otra parte: ¿por qué si paga o no es diferente? Si no se paga… ¿entonces no se restaura la pieza dental? En este último caso: ¡qué suerte!, porque la evidencia actual determina que las lesiones proximales incipientes pueden ser detenidas y/o remineralizadas (Lanata, 2020).