Eduardo Lanata - Mínima intervención

La Federación Dental Internacional (FDI) ha categorizado cuatro enfoques en el tratamiento de las restauraciones defectuosas:

Sin tratamiento: los defectos menores en los márgenes (decoloración o fisuras) que son clínicamente aceptables y pueden no causar pérdida de función pueden dejarse sin tratamiento y solo monitorearse.

Reparación: los defectos se pueden corregir sin dañar el diente (eliminación de salientes, reconstitución de la superficie, eliminación de la decoloración mediante el pulido), sin agregar un nuevo material de restauración (Fig. 3.15).

Restauración parcial: es un enfoque mínimamente invasivo e incluye la colocación de una nueva restauración parcial, con o sin una preparación en la parte defectuosa, lo que deja la parte intacta en su lugar (Figs. 3.16 a 3.19).

Reemplazo: consiste en la eliminación de la restauración completa con problemas graves; esto incluye el material de restauración, la base, la caries y la colocación de una nueva restauración (Hickel et al., 2013; Calatrava Oramas, 2020).

Figura 3.16.Se observan dos restauraciones composites con desgaste del material, no se evidencian signos de lesión cariosa, por lo que no deben ser reemplazadas por otra restauración.

Figura 3.17.El tratamiento, en este caso, se inicia por el grabado con ácido, lavado y secado.

Figura 3.18.Luego se coloca un sistema adhesivo y el composite.

Figura 3.19.Restauraciones terminadas luego de haber “rellenado” las pérdidas de material.

Se debe tener en cuenta, también, que “mínima invasión” no quiere decir solo “pequeña”, sino que significa no eliminar tejido sano. La integración diente-material de restauración es una de las principales ventajas cuando se emplean resinas compuestas, pues junto a la adhesión que se consigue al esmalte y a la dentina, se puede lograr que la pieza dental afectada por el proceso de caries, luego de ser restaurada vuelva a tener prácticamente las mismas propiedades mecánicas del diente natural. Sus desventajas son la sensibilidad de la técnica, que implica seguir paso a paso el protocolo adhesivo y de colocación del composite y, además, efectuar una fotopolimerización adecuada. No cumplirlos induce a errores que luego se traducirán en filtración marginal y pigmentaciones, cambios de color o desgaste del material, fracturas de la restauración o del diente, posible sensibilidad posoperatoria o muerte pulpar y desarmonía oclusal (Lanata, 2011). También se emplea mínima invasión cuando realizamos incrustaciones de composites o de cerámica en vez de metálicas, o carillas o blanqueamientos en cambio de coronas, o cuando realizamos postes de fibra en cambio de pernos metálicos, dado que en todos estos casos se requiere menor desgaste de tejidos dentarios.

Las minipreparaciones fueron concebidas, en un principio, por Simonsen y Stallard en 1977 como selladores de puntos y fisuras en lesiones pequeñas, siendo las precursoras del cambio en los diseños de las preparaciones para resinas compuestas; los autores las denominaron “resinas preventivas”. Las minipreparaciones, por lo tanto, pueden considerarse una evolución de las técnicas con selladores de puntos y fisuras y de ameloplastía, que se iniciaron en la década de 1960. En la actualidad, estas técnicas son obsoletas e iatrogénicas (Fig. 3.20). El material de restauración que se utilizaba era un composite que se fluidificaba al mezclarlo con una resina fluida del adhesivo; consideraban que, de este modo, podía penetrar mejor en la preparación tallada. Otro de los errores que se cometieron es que, si bien el material de restauración no entra en contacto con la oclusión, se desgasta por la acción abrasiva de los alimentos y el cepillado dental.

El instrumental rotatorio que se utiliza durante la preparación es una fresa redonda de un ISO 005, que equivale a un diámetro de medio milímetro (en la denominación norteamericana: fresa redonda 1/4). Algunos autores propician, para estos casos, el empleo de fresas denominadas de fisurotomía; consideramos que su utilización no es racional, pues su forma en punta de flecha es contraria al diseño que tienen las caries en los puntos y las fisuras (dos conos unidos por sus bases) (Figs. 3.21 a 3.23). Más lógico es utilizar la fresa redonda 005 o una periforme 329. Esta última tiene un diámetro ISO 006, es decir, de 0.6 mm, que por su forma de pera se ajusta al diseño de la lesión (Fig. 3.24).

En la actualidad, este tipo y tamaño de lesiones se trata con técnicas por intervención sin invasión, por ejemplo, con la aplicación de ozono, fluoruros, control de la dieta y enseñanza de higiene oral, etc. (Lanata, 2008), descripto en el capítulo anterior.

Figura 3.20.Ameloplastía, obsérvese el desgaste del material y la invasión realizada.

Figura 3.21.De arriba abajo se observan fresas: a) redonda ISO 005 (0.5 mm); b) periforme ISO 006 (0.6 mm) y de fisurotomía.

Figura 3.22.Colocando una fresa de fisurotomía en una lesión.

Figura 3.23.Debido a que en oclusal el cono de caries en esmalte es de base interna, emplear este tipo de fresas es un error, como se muestra en la imagen.

Figura 3.24.En la imagen se observa una fresa periforme ISO 006 (0.6 mm) comparada con la preparación realizada con una fresa redonda ISO 005 (0.5 mm). Basada en la evidencia científica, el ahorro de tejidos es esencial en una odontología con mínima invasión.

Realizar preparaciones para composites, no cavidades diseñadas para amalgama.

La presencia de esmalte en todo el borde cavosuperficial mejora el resultado a largo plazo.

Requiere el empleo riguroso de aislamiento absoluto del campo operatorio.