Eduardo Lanata - Mínima intervención

El término odontología con mínima intervención lo consideramos inadecuado pues se contradice con lo que define, pues acepta que son muchas las variables que se pueden utilizar para no realizar una odontología invasiva. Si decimos que es de intervención mínima, entonces cabe preguntarnos: ¿qué debemos hacer cuando llega a nuestra consulta un paciente con lesiones en una o varias piezas dentarias? ¿Le colocamos un sellador de puntos y fisuras, o topicamos con fluoruro? ¿O le indicamos modificar su ingesta de azúcares y de las bebidas con pH ácido? ¿O solamente le explicamos cómo mejorar su higiene oral?

Está mundialmente aceptado que debemos utilizar una odontología con un tratamiento integral del paciente, que incluye realizar un diagnóstico detallado y minucioso: evaluar la condición de riesgo, el control y la frecuencia de ingesta de hidratos fermentables, verificar si ingiere bebidas con bajo pH, el control del biofilm, utilizar reveladores de placa para enseñarle higiene dental (que incluye la verificación de la frecuencia del cepillado de sus dientes), si emplea cepillos interdentales, si utiliza una pasta dental adecuadamente fluorada. Además, también podrá ser necesario topicar con fluoruros en el citas de control, o quizá prescribir la colocación de un sellador preventivo o terapéutico, etc. Esto demuestra que son un conjunto de medidas las que se deben implementar, no solo una.

No obstante, si bien no coincidimos con la denominación odontología con mínima intervención , pues nos parece más adecuado el término intervención sin invasión que describimos en 2008 (Lanata et al., 2008), aceptamos la denominación mínima intervención , porque está impuesta internacionalmente. Otros autores consideran que hay diferencias entre odontología con mínima intervención con la mínimamente invasiva ; en esto, estamos de acuerdo.

El tratamiento no invasivo de la enfermedad caries difiere del invasivo (quirúrgico-restaurador) porque el primero trata los factores responsables de la enfermedad y el segundo apenas las lesiones de caries (Cury et al., 2019).

Debemos identificar tres tipos de la operatoria dental: la invasiva, la de mínima invasión y la de intervención sin invasión (Lanata, 2005, 2011, 2020). Asimismo, cambiar una costumbre muy arraigada, que se sigue enseñando en muchas facultades de Odontología del mundo: el concepto de fresar y restaurar ( drill and fill , en inglés) (Frencken, 2017). El cambio es necesario por los motivos que expresamos y ampliaremos en forma detallada.

El término “caries dental” corresponde al nombre de la enfermedad y como consecuencia del proceso, se desarrolla su manifestación, denominada “lesión cariosa”. El término “manejo de la lesión cariosa” controla los signos y síntomas de la enfermedad a nivel del diente (Innes et al., 2016), mientras que el de “manejo de la caries dental” se refiere al control de la enfermedad a nivel paciente, a través de toda la vida del individuo. El manejo de la lesión cariosa pretende interferir con la pérdida mineral en sus diversos grados o estados, y tiene como objetivo enfatizar que la actividad del biofilm se asocia con el desbalance entre remineralización y desmineralización, y que el abordaje integral debe tomar como base la intervención sin invasión.

Los conceptos de odontología mínimamente invasiva y de intervención sin invasión (ampliaremos el segundo en el próximo capítulo) refieren a estrategias de prevención, remineralización y detención o arresto de las lesiones cariosas, y deben prevalecer por encima de la motivación que generan los productos odontológicos que nos presentan los fabricantes y las técnicas “nuevas”, pues esto nos puede hacer cambiar un producto o una técnica por otra, para seguir una moda, una creencia o a un conferencista que puede ser pagado por una determinada empresa comercial, sin evidencia científica que lo avale.

El tratamiento actual de las lesiones en esmalte, tanto oclusales como proximales, no requiere invasión (empleo de fresas o elementos similares como láser, aire abrasivo, etc.). Esto está comprobado por trabajos de evaluación clínica y complementado por revisiones bibliográficas (Figs. 2.1 a 2.3). Al estar selladas las lesiones mediante un sellador microinvasivo o terapéutico, las bacterias pierden su viabilidad y número (Handelman et al., 1972; Handelman et al., 1973; Handelman, 1976 a y b; Going et al., 1978; Wright et al., 2016); además, el grabado ácido de por sí reduce de manera significativa la presencia de microrganismos en, aproximadamente, un 75% (Jensen y Handelman, 1980). El mismo criterio debe utilizarse en las lesiones que llegan a sobrepasar ligeramente la dentina. Es importante destacar que, con un tratamiento adecuado, los tejidos afectados pueden ser remineralizados. Los procedimientos de intervención sin invasión están aprobados para detener o arrestar las lesiones. Cuando las lesiones están cavitadas, deben emplearse técnicas que consideren esencialmente la preservación de los tejidos sanos o que puedan ser remineralizados. Esto significa que se debe evitar realizar una restauración y luego volver a realizar otra. Si se considera que tiene una caries o está filtrada, pueden ser corregidas, reparadas, selladas, etc. (Bakhshandeh et al., 2012; Schwendicke et al., 2016 a y b; Slayton et al., 2018; Innes et al., 2019; Urquhart et al., 2019; Lanata, 2020).

La educación para la salud es esencial y debe ocupar una parte fundamental en el tratamiento, podría constituirse como la única terapia necesaria. El odontólogo debe educar al paciente en el control mecánico del biofilm dental, enseñarle técnicas de higiene, controlar en cada cita cómo el paciente lo está realizando (y corregirlo, si es necesario), indicarle una alimentación saludable que incluya el control del consumo de azúcares (véase el capítulo 6, “Higiene oral”).

Figura 2.1.En la cara oclusal del 4.7, se observa lesión de caries en el esmalte.

Figura 2.2.Este caso realizado según los criterios de mínima invasión, de hace más de treinta y cinco años, se invadió con una fresa. Las lesiones en esmalte no deben invadirse.

Figura 2.3.Se observa que, claramente, no era necesario realizar una invasión.

La caries es una enfermedad generada por la acumulación de bacterias en las superficies dentarias en forma de biofilm y una dieta expuesta a azúcares. Para tratar la desorganización diaria del biofilm, se debe emplear un adecuado cepillado dental (véase el capítulo 6, “Higiene oral”) y disminuir el consumo de productos azucarados (véase el capítulo 5, “La dieta, uno de los determinantes de la caries dental”).

Esa desorganización del biofilm es hecha por el cepillado de los dientes y el empleo de un dentífrico fluorado. Dichos factores permiten que la progresión de las lesiones sea eficazmente controlada (Cury et al., 2019).

Numerosos estudios científicos avalan el uso de los fluoruros para disminuir la posibilidad del desarrollo de lesiones de caries, como son: la fluoración de las aguas de consumo y la sal, el fluoruro contenido en las pastas dentales y en los colutorios, las topicaciones con fluoruros, otros agentes remineralizantes, etc. Desde el punto de vista del mecanismo de acción, la aplicación profesional de fluoruro debe ser entendida como un tratamiento no invasivo de lesiones de caries, que interfiere de manera eficaz en el proceso físico-químico de su desarrollo y en el proceso de desmineralización-remineralización (des-re).