Eduardo Lanata - Mínima intervención

El rol de la saliva para remineralizar está descripto desde 1966 por Backer Dirks. La saliva neutraliza ácidos producidos en el biofilm. La cantidad de desmineralización depende del tiempo que se tarde en aumentar el pH y de la cantidad y calidad de la saliva. El aumento de ingesta de comidas y bebidas azucaradas causa un incremento de la prevalencia de caries (Stookey, 2008). El balance entre desmineralización y remineralización es sustancialmente afectado por la disminución de flujo salival (véase el capítulo 5, “La dieta, uno de los determinantes de la caries dental”).

El término “odontología estética” suele evocar imágenes mentales de coronas y carillas de porcelana. Por el contrario, la “mínima invasión” es definida en 2008 por el World Congress of Minimally Invasive Dentistry como aquella que previene la enfermedad o intercepta su progreso, con una pérdida mínima de tejidos del diente, utilizando técnicas que respetan la salud, la función y la estética, e intercepta su progreso. La mínima invasión no es una técnica, sino una filosofía de trabajo en el tratamiento de las lesiones cariosas de la cavidad oral. Significa detener caries, remineralizarlas, evitar la intervención innecesaria, respetar los tejidos sanos (mínima pérdida de tejidos) y la realización de un diagnóstico temprano, interpretar y manejar el riesgo de caries, realizar tratamientos preventivos, recordando que los tratamientos restauradores no son definitivos, cambiar la “extensión por prevención” por “mínima invasión” y recordar que se basa en la investigación científica (Murdoch-Kinch y McLean, 2003; Nový y Fuller, 2008).

La intervención sin invasión abarca un conjunto de factores que detallamos a continuación.

Contempla la enseñanza y el control de cepillado, el empleo de cepillos interdentales (higiene dental), persuadirlo para que realice una técnica correcta, la revisión de su dieta disminuyendo el consumo de azúcares, que utilice pasta dental con fluoruro y que concurra a las citas de control. Cabe preguntar y preguntarse: ¿cuánto tiempo de la consulta le dedican los odontólogos a enseñar y evaluar estos aspectos?

Usted, ¿le pregunta al paciente… ¡su paciente, aquel que le confía el cuidado de la salud de su boca!… por qué vino a la consulta? ¿Qué desea o pretende de tratamiento? ¿Qué expectativas tiene? ¿O simplemente le dice “¡abra la boca!” y se fija cuántas caries tiene? (véase el capítulo 6, “Higiene oral”).

Se emplean antimicrobianos como cloruro de cetilpiridinio, aceites esenciales, xilitol (agente microbiano que inhibe el proceso metabólico de los microorganismos) y clorhexidina (CHX), que es empleada en colutorios, geles, barnices.

Esta se libera gradualmente cada 6 u 8 horas, tiene efecto antiplaca y su efecto dura más tiempo debido a su sustantividad. También posee un efecto inhibitorio de caries, su empleo está indicado en pacientes de alto riesgo, en pilares de prótesis y casos con raíces expuestas, con disminución de flujo salival y con mala higiene (Slot et al., 2011). No obstante, las revisiones sistemáticas concluyen que, en prevención, el uso de CHX no es evidente, como sí lo es el fluoruro. Por lo tanto, es un tratamiento complementario en pacientes con alto riesgo (véase el capítulo 8, “Remineralización del esmalte”).

Hay consenso en que el principal mecanismo de los fluoruros es local y posteruptivo; disminuyen la desmineralización y aumentan la remineralización. Lo importante es emplearlos a lo largo de toda la vida, debido a que el cristal de fluorapartita es más resistente que el esmalte natural, tanto al ataque ácido de las bebidas como el generado por las bacterias. Se presentan en enjuagatorios, geles, barnices, cremas dentales para uso diario y cremas dentales para uso terapéutico.

Para poder actuar, el fluoruro tiene que estar biodisponible en el fluido. En saliva, la concentración de fluoruro suele ser 0.01 - 0.05 ppm, pudiendo llegar a 20 ppm según la ingesta. Después de una topicación, la concentración puede incrementarse hasta 1000 veces, dependiendo de la concentración del agente empleado. Es conveniente esperar 15 minutos luego de hacer una limpieza mecánica con algún agente abrasivo, pues sin biofilm, no hay presencia de glicoproteínas que se unan al fluoruro, por lo que disminuye su efecto. Luego de la topicación, la concentración de flúor baja, pues la saliva lo diluye. A los 30 minutos, solo quedan pocas ppm, descendiendo hasta alcanzar los basales entre las 3 y 6 horas. Empleando barnices, estos valores se incrementan considerablemente. En pacientes con xerostomía, por el bajo flujo salival, los valores se mantienen mayor tiempo. Un buche mantiene los niveles por 2 a 4 horas en saliva y en el biofilm o biopelícula por más tiempo (véanse el capítulo 7, “Fluoruros”, y el 8, “Remineralización del esmalte”).

El 42% de los niños y adolescentes de entre 6 y 19 años tiene caries: el 21% de los niños entre los 6 y los 11 años y el 67% de los adolescentes entre 16 a 19 años. Cerca del 90% de las lesiones se encuentran en los puntos y fisuras. La decisión acerca del empleo de los selladores se basa en la evidencia sobre su efectividad, el conocimiento de los factores de riesgo, las necesidades y la enfermedad caries del paciente. Deben ser empleados apropiadamente según las recomendaciones (Beauchamp, 2008). Hay evidencia científica sobre su efectividad; deben ser empleados cuando hay evidencia de riesgo. Cuando son colocados sobre caries preexistentes, el número de bacterias viables baja. Los selladores a base de resinas son tan efectivos como los de ionómeros vítreos (Beauchamp, 2008; Oong et al., 2008).

El empleo de selladores autoadhesivos sin grabado previo no da mejores resultados. No es recomendable la preparación mecánica previa a la colocación del sellador. La evidencia es conflictiva respecto a la importancia del contenido de fluoruros (Beauchamp, 2008; Oong et al., 2008). (Véase el capítulo 10, “Selladores infiltrantes”).

El tratamiento con ozono está indicado principalmente en el tratamiento de lesiones de puntos y fisuras (Figs. 1.1 a 1.4). En la figura 1.4 se observa que, a los siete meses, la lesión ha “desaparecido”. Se remineralizó luego de la aplicación de ozono y de la implementación de medidas para colaborar en la remineralización: topicación con barnices con fluoruro, cambios en la dieta, empleo de una correcta higiene oral con pastas con alto contenido de fluoruro (5000 ppm). En lesiones profundas, diversos estudios reportan efectos beneficiosos con su aplicación. En caries de raíz, se informan tasas de regresión de entre un 69% a 81% (Holmes, 2003; Lynch, 2004; Baysan, 2005, 2006, 2007; Lanata, 2008; Kalnina, 2016; Makeeva et al., 2017). En caries proximales también se indica, pero la técnica es dificultosa. También puede ser empleado en endodoncia, el tratamiento de aftas y herpes, tratamiento de la hipersensibilidad dentinaria y el blanqueamiento de dientes (Tessier et al., 2010).

Figura 1.1.HealOzone (Kawo-Alemania), aparato generador de ozono.

Figura 1.2.Se observa caries en oclusal del 2.6.