Eduardo Lanata - Mínima intervención

Hace muchos años, se hacían restauraciones siguiendo un conjunto de reglas para hacer bien esta tarea. Estas palabras constituyen una de las acepciones de la definición de arte. Por lo tanto, es válido afirmar que hace muchos años se actuaba como artesano y no como profesional de la ciencia odontológica. En el presente, no se puede concebir que quien ejerce esta hermosa profesión realice sus maniobras técnicas sin el aval que brindan los conocimientos científicos, ya que estos dan el respaldo en la realización de una labor correcta, con la seguridad de brindar lo mejor para cada caso clínico en particular, sustentados por la evidencia de la investigación científica. Fue Greene Vardiman Black quien, en 1908, afirmó: “Solo restaurar los dientes afectados no constituye la solución que plantea la caries dental”.

A través de los años, la odontología atravesó diversas etapas. En la primera, siguió un concepto racional, acorde a una mente iluminada como la de G. V. Black, sustentada solo por las observaciones clínicas, las que tienen valor solo cuando son avaladas por las investigaciones científicas. Esta primera etapa puede ser llamada “operatoria dental invasiva” u “operatoria dental con invasión”. Trataba la caries dental mediante cavidades con una importante e innecesaria eliminación de esmalte y dentina. Su concepto era restaurar las lesiones existentes y no tratar la caries como una enfermedad.

En los años sesenta, con las aplicaciones de fluoruros se inicia un cambio muy lento de concepto, al observase sus efectos benéficos al hacer al esmalte más resistente a los ácidos. En la década del setenta surgen las investigaciones sobre los efectos de la técnica de grabado ácido al esmalte, que permiten la adhesión del material de restauración, y surgen los composites o resinas reforzadas y, posteriormente, la adhesión a dentina. Esto permitió grandes avances, por la posibilidad de eliminar menor cantidad de esmalte y dentina sanos.

Es en la década del ochenta cuando algunos autores (Lanata, 1988, 2003; Maldonado et al., 2000; Simonsen, 2005) dan por obsoletas las cavidades diseñadas por Black o con las modificaciones sugeridas por otros autores como Irving, Travis, Ritacco, Barrancos, etc. Surge así el concepto de “preparaciones”, que significa no darle una forma definida acorde al criterio de un autor determinado, sino que el diseño está dado simplemente por el que tiene la lesión cariosa (Lanata, 1988). Se inicia de este modo la operatoria dental con mínima invasión o con invasión mínima. Surgen las minipreparaciones, las cavidades o preparaciones con mínima invasión y el concepto de reparar restauraciones. “Mínima invasión” no quiere decir “pequeña”, significa no eliminar tejido sano (Lanata, 2003).

Los estudios de cariología siguen profundizándose y en las puertas del nuevo siglo surge la operatoria dental de intervención sin invasión . Con ella se inicia una nueva etapa en nuestra profesión: durante un siglo, los odontólogos desgastaban tejidos duros del diente, invadiendo esmalte y dentina sanos de manera innecesaria. Actualmente, donde antes invadíamos, hacemos mínima invasión, y donde antes hacíamos mínima invasión, hoy realizamos intervención sin invasión (Lanata, 2020).

El concepto de odontología mínimamente invasiva, y de intervención sin invasión, debe prevalecer por encima de la motivación que generan los productos odontológicos que nos presentan los fabricantes y las técnicas “nuevas”, pues esto nos puede hacer cambiar un producto o una técnica por otra.

Los odontólogos ocupan entre un 50% a 70% de su tiempo reemplazando restauraciones fracasadas, o aparentemente fracasadas, para romper este círculo. La profesión debe comprender y aplicar otros conceptos. Si el 94% de los adultos tuvo o tiene caries y el 80% de los adolescentes ha tenido caries, y solo en los Estados Unidos se realizan ciento cincuenta millones de restauraciones por año (Petersen, 2003, 2004, 2007)... ¡Entonces, algo estamos haciendo mal! Mejor dicho: ¡muy mal! Los motivos son: falta de prevención y de educación para la salud, escaso compromiso de los gobiernos, de los sistemas de salud, de los odontólogos y de los pacientes (Lanata, 2008).

La odontología es una profesión dinámica, con cambios continuos producidos por nuevos conocimientos científicos, desarrollos, técnicas y materiales. Esto significa que los odontólogos deben reentrenarse constantemente (Beauchamp et al., 2008). Debemos comprender que la operatoria dental mínimamente invasiva y de intervención sin invasión está basada en los avances de la ciencia. Significa detectar, diagnosticar, interceptar y tratar la caries dental incluso a niveles microscópicos, incluyendo muchas modalidades no quirúrgicas. La caries debe ser tratada como una enfermedad infecciosa y la preservación de los tejidos sanos debe ser una norma para todos los odontólogos. La pérdida de tejidos de cualquier parte del cuerpo humano debe ser considerada una injuria muy seria. La operatoria dental mínimamente invasiva y de intervención sin invasión significa detectar, diagnosticar, interceptar y tratar las lesiones no cariosas en forma temprana (Lanata, 2008).

Recientemente, se ha introducido un término nuevo: “odontología con mínima intervención”, diferente de la odontología quirúrgica (Frencken, 2017). La odontología de mínima intervención considera la promoción de la salud oral y medidas de prevención de caries dental primaria y secundaria, el diagnóstico temprano y la cuantificación de la condición de riesgo, la remineralización de las lesiones cariosas en esmalte y dentina, métodos efectivos de remoción del biofilm, intervenciones operatorias mínimamente invasivas y la reparación y el pulido de las restauraciones defectuosas en vez de su reemplazo (véase el capítulo 2, “Mínima intervención: un cambio de paradigma”).

El diagnóstico consiste en reconocer al paciente, determinar la enfermedad y entenderla para poder llevar a cabo un tratamiento eficaz. Proviene del griego y significa “decisión”.

El diagnóstico, junto al plan preventivo, las citas periódicas y la adhesión del paciente al tratamiento, representan aproximadamente el 50% del total en un procedimiento odontológico. La elección del material de restauración, entre un 15% al 20%, y la técnica de restauración, entre el 30% y el 35%. Es decir que casi el 80% del éxito depende del odontólogo y una parte del paciente, que debe cumplir con las indicaciones del profesional.

El diagnóstico debe considerar niveles de enfermedad, incluyendo lesiones en esmalte y dentina, lesiones no cavitadas y distintos niveles de lesiones cavitadas. La lesión es un proceso dinámico, se debe evaluar el proceso “des-re” (desmineralización-remineralización). El tradicional tratamiento restaurativo debe ser reemplazado por la filosofía del manejo de la caries. Su diagnóstico implica contar con todos los datos disponibles; la detección de la lesión, el o los métodos objetivos para determinar cuándo la enfermedad está presente o no, evaluar la lesión y controlarla una vez detectada (véase el capítulo 4, “Diagnóstico”).

La saliva tiene acción protectora, preservando la estructura de los dientes. Lubrica los tejidos orales (por las mucinas) protegiéndolos de la abrasión. Durante la masticación, facilita la digestión de los carbohidratos a través de la amilasa, tiene actividad antibacteriana, mantiene químicamente los niveles de calcio, de fosfato y de agentes buffers y reduce la incidencia de caries (Stookey, 2008).

La desmineralización ocurre cuando la duración y la frecuencia de la ingesta de hidratos de carbono fermentables (azúcares como la sacarosa) interactúan con el biofilm que cubre a la superficie de los dientes y forma ácidos. Ante su presencia, se inicia la desmineralización (Zero, 2008; Lanata, 2008).