AAVV - Patologia quirúrgica osteoarticular

En les lesions de tipus III la mobilitat del muscle està pràcticament bloquejada pel dolor i la deformitat és ja molt aparent. Es tracta d’una prominència de l’extrem distal de la clavícula, amb un signe de la tecla clarament positiu i amb mobilitat de l’extrem luxat en sentit anteroposterior, la qual cosa demostra que els lligaments conoide i trapezoide també estan trencats. La radiografia simple anteroposterior, amb el pacient en bipedestació, mostra clarament la situació de luxació articular (figura 1.12).

Fig. 1.12 Exploració del signe de la tecla. Pràctica d’una radiografia simple anteroposterior, comparativa d’ambdós muscles, amb el pacient en bipedestació. Això sol demostrar la luxació articular (fletxa). Si cal, s’afegeix pes a les mans, que fa descendir encara més el membre afectat.

5.4 Tractament

El tractament d’aquestes lesions té com a principal objectiu evitar les se-qüeles doloroses, ja que es tracta d’una articulació secundària que es pot suprimir mitjançant artròlisi sense deixar cap incapacitat. En canvi, si es produeix una incongruència o una lesió meniscal postraumàtica, pot deixar una seqüela dolorosa.

En les lesions de tipus I no s’afecta l’estabilitat articular i és suficient el repòs del membre superior sobre un cabestrell, com a mesura antiàlgica, durant un parell de setmanes. En les lesions de tipus II, alguns autors opinen que és necessària la reducció de la subluxació mitjançant un embenat de Robert Jones, que tracta de pressionar cap avall la clavícula i cap amunt el membre superior. No obstant això és més que dubtós que aquest embenat aconseguesca mantenir la reducció en una lesió tan inestable, per la qual cosa creiem que no està justificat sotmetre el pacient a tanta incomoditat i és preferible fer només un tractament simptomàtic. Si hi ha seqüeles, estarà justificat practicar una artròlisi i extirpar l’extrem distal de la clavícula.

La major part de les lesions de tipus III són susceptibles d’un tractament quirúrgic: s’extirpa el menisc si està trencat, i es reparen els lligaments coracoacromials, conoide i trapezoide, i els acromioclaviculars, superior i inferior. Per garantir la cicatrització dels lligaments es fixa temporalment l’articulació acromioclavicular amb agulles de Kirschner. Finalment, en les luxacions inveterades doloroses es recorre simplement a l’extirpació de l’extrem distal de la clavícula.

6. Fractures de l’escàpula

Són fractures poc freqüents i en la major part dels casos d’escassa transcendència funcional, perquè es tracta d’un os que no transmet càrregues. L’escàpula acompleix dues funcions bàsiques:

– serveix d’ancoratge a masses musculars molt importants. Es tracta, doncs d’un os molt vascularitzat, que no planteja mai problemes de consolidació;

– intervé, de forma fonamental, en la biomecànica del muscle. El seu paper consisteix a bascular durant l’abducció del membre superior, per a permetre que la superfície glenoïdal es vaja orientant progressivament cap a fora, cap amunt i cap avant, de manera que als 180º d’elevació es troba situada davall del cap humeral. A més a més, la rotació de l’escàpula manté una longitud òptima del múscul deltoide durant tota l’abducció, la qual cosa manté la seua eficàcia, que s’aniria perdent si el múscul s’acurtara a mesura que el membre superior s’eleva.

6.1 Mecanismes traumàtics

L’escàpula és un os molt ben protegit per abundants parts blanes i per a fracturar-lo es requereix una gran força traumàtica, que poques vegades esgota la seua energia a l’escàpula, per la qual cosa sol afectar també la graella costal. La possibilitat d’associació de la fractura d’escàpula amb greus lesions toràciques que poden posar en perill la vida del pacient cal tenir-la sempre en compte. Les seues fractures són produïdes quasi sempre per mecanisme directe i, com a conseqüència, el traç de fractura sol ser molt variable i capritxós en el recorregut i sovint les fractures són comminutes.

La fractura de la superfície articular glenoïdal i el coll de l’escàpula es pot produir també per un mecanisme indirecte, per una caiguda sobre la mà o el colze amb el braç en abducció, o per un colp directe sobre el muscle, encara que aquests mecanismes solen produir altres tipus de lesions. Per això aquestes fractures són poc freqüents.

6.2 Classificació

Les fractures de l’escàpula poden classificar-se, amb un criteri topogràfic, en:

– fractura de la superfície glenoïdal,

– fractures del coll de l’escàpula,

– fractures del cos de l’escàpula,

– fractures de l’apòfisi espinosa i de l’acromi,

– fractures de l’apòfisi coracoide.

6.3 Clínica i diagnòstic

Les manifestacions clíniques són lleugerament diferents segons quina siga la zona de l’escàpula afectada per la fractura. Així, les fractures de la superfície glenoïdal o glenoide poden ser de dos tipus: fractures marginals, produïdes com a complicació d’una luxació glenohumeral, i fractures de la superfície glenoïdal, produïdes per impacte del cap humeral, com a conseqüència d’una força transmesa des del braç. En aquest darrer cas és possible l’aparició de qualsevol traç de fractura, així com també és variable la separació que apareix entre els fragments. Si la fractura és comminuta pot anar acompanyada d’una autèntica luxació central del cap humeral.

En les fractures del cos, coracoide, acromi i espina, les manifestacions clíniques són comunes: dolor localitzat al muscle i gran tumefacció de la regió escapular. Quan el mecanisme traumàtic ha estat un colp directe, hi ha una empremta cutània del traumatisme en forma de contusió cutània greu. La tumefacció es deu fonamentalment a l’hematoma, ja que el desplaçament dels fragments sol quedar dissimulat per les masses musculars. Hi ha impotència funcional. El pacient adopta una actitud «de protecció», amb el membre superior a tocar del tòrax i en rotació interna, i subjecta el membre lesionat amb l’altre braç, de manera molt semblant a la que hem descrit en l’apartat de les fractures de la clavícula. Ocasionalment, les fractures del coll de l’escàpula molt desplaçades produeixen una deformitat de «muscle en xarretera», que recorda la produïda per la luxació glenohumeral, a causa del desplaçament cap avall la glenoide, que arrossega amb ella el cap humeral.

Una complicació freqüent de la fractura del coll de l’escàpula és l’afectació del nervi supraescapular al seu pas per l’escotadura supracoracoïdal, la qual cosa produeix una paràlisi de la musculatura supraespinosa.

L’examen radiogràfic simple sol ser suficient per a completar el diagnòstic. No obstant les millors imatges d’aquestes fractures s’obtenen amb una TAC capaç de realitzar reconstruccions tridimensionals, la qual cosa dóna al cirurgià una imatge exacta de la fractura i els seus desplaçaments i li permet planejar amb facilitat el tractament a realitzar (figura 1.13).

Fig. 1.13 Fractura del cos de l’escàpula.

6.4 Tractament

La facilitat amb què consoliden la majoria d’aquestes fractures permet re-duir el tractament a una immobilització amb un cabestrell durant un període de dues a tres setmanes, amb iniciació precoç de la rehabilitació del muscle. Existeixen, no obstant això, algunes indicacions quirúrgiques.