AAVV - Patologia quirúrgica osteoarticular

És la més freqüent, amb gran diferència. Després del traumatisme, el pacient es queixa de dolor referit a l’articulació, que s’accentua quan alça el braç. Apareix, junt a la vora superior de l’estèrnum, una tumoració que correspon a l’extrem proximal de la clavícula, desplaçat cap avant, tumoració que desapareix quan l’espentem cap arrere amb el dit (signe de la tecla). És una luxació fàcilment reductible però molt inestable, ja que es reprodueix immediatament quan s’afluixa la pressió digital (figura 1.4).

La radiografia anteroposterior mostrarà una superposició de l’extrem clavicular sobre l’estèrnum, a més d’un desplaçament inferior. No obstant això, la superposició d’ombres fa que el diagnòstic radiogràfic només siga fiable amb la pràctica d’una TAC. Les dificultats diagnòstiques inicials, i el fet que aquestes lesions siguen pròpies de pacients politraumatitzats amb lesions vitals que requereixen atenció immediata, fa que, en l’examen inicial, en passen desapercebudes quasi un 50 %, que acaben diagnosticant-se més tard, en la fase de lesió inveterada.

Fig. 1.4 Tumoració produïda per una luxació esternoclavicular anterior.

La luxació preesternal inveterada es caracteritza per la presència de la tumoració produïda per l’extrem clavicular luxat, semireductible a la pressió i que produeix molèsties doloroses molt variables. En més del 50 % dels casos, aquestes lesions són indolores, i en la resta produeixen dolors localitzats sobre la tumoració durant els moviments forçats del muscle. En aquests casos, la imatge radiogràfica de la luxació s’acompanya de signes degeneratius articulars.

3.1.2.2 Luxació retroesternal

L’extrem proximal de la clavícula es desplaça cap arrere. Les seues manifestacions clíniques són comunes a la luxació preesternal: dolor, impotència funcional i dificultats diagnòstiques, però en aquest cas, en fase precoç, la deformitat consisteix en un enfonsament de la silueta de la porció interna de la clavícula.

La radiografia simple és pràcticament inútil per al diagnòstic d’aquesta lesió, que, no obstant això, es visualitza molt bé en una TAC. És una lesió perillosa, perquè pot complicar-se amb la compressió dels grans vasos, apareixent una ingurgitació del membre superior corresponent si la compressió és venosa, o la disminució o abolició de polsos si la compressió és arterial. En aquests casos, n’és urgent la reducció.

3.1.3 Tractament

En ambdós casos, quan la luxació és completa i recent, la reducció pot aconseguir-se per tracció des del muscle en abducció i manipulació directa sobre la clavícula, comprimint sobre la luxació anterior i estirant cap avant amb una pinça subjecta a l’os en la posterior. La luxació retroesternal, una vegada reduïda, és normalment estable, pel que sol ser suficient la immobilització amb un embenat de vuit, semblant al que veurem més endavant (figura 1.5).

Fig. 1.5 Maniobres de reducció de la luxació esternoclavicular: A) anterior, B) posterior.

En la luxació anterior a vegades no és possible la reducció, per interposició del menisc, i encara que siga possible, sol ser molt inestable. En aquests casos, alguns autors advoquen per una reducció quirúrgica per reparar els lligaments, encara que la majoria prefereix deixar que evolucione espontàniament i plantejar el tractament com a lesió inveterada si continua produint molèsties.

En les luxacions inveterades és inútil intentar la reconstrucció anatòmica de la zona amb qualsevol de les plàsties lligamentoses existents. Els resultats són sempre pobres i l’habitual és la recidiva o la persistència de les molèsties. S’hi obtenen més bons resultats amb la resecció de l’extrem proximal de la clavícula, que elimina la tumoració i els dolors i no provoca cap dèficit funcional.

4. Fractures de clavícula

La clavícula és un os d’ossificació membranosa. Té forma de S itàlica i és un os superficial, l’aspecte del qual és fonamental per a l’estètica de la zona. La seua secció varia, és cilíndric aproximadament en els dos terços proximals, i s’aplana en el terç distal. Aquesta curvatura i els canvis de la secció el fan particularment fràgil davant de les sobrecàrregues mecàniques en la zona central, la qual cosa explica la freqüència de les fractures en aquest punt (figura 1.6).

Fig. 1.6 Clavícula dreta. Vista superior: A) extrem acromial, B) extrem esternal. Àrees fosques (zones d’inserció muscular): 1) trapezi, 2) deltoide, 3) esternoclidomastoïdal, 4) pectoral major.

Encara que alguns autors minimitzen el seu paper i asseguren que es pot ressecar en gran part sense alterar la funció del muscle, la veritat és que la clavícula acompleix funcions importants.

La clavícula contribueix a mantenir l’articulació glenohumeral en el pla lateral del tronc, allunyant el naixement del membre superior del centre del tronc. Facilita així la funció de la mà, permetent-li arribar més lluny. A més a més, com hem vist, intervé en la mobilitat del muscle i desplaça amb els seus moviments l’escàpula, és a dir, l’arrel del membre superior. És, a més a més, l’únic element rígid que estableix una continuïtat entre l’extremitat superior i el tronc, i contribueix eficaçment al suport i la transmissió de les càrregues des del membre superior cap al tronc, tant en les funcions normals com en el curs de traumatismes.

A més a més, i probablement és el seu paper fonamental, protegeix les estructures vasculonervioses subjacents, no sols en cas de traumatismes aguts, sinó sobretot de certs microtraumatismes habituals en la vida normal (transport de pes sobre el muscle, suspensió d’objectes amb tirants, etc.). I, finalment, té una evident funció estètica, que planteja alts nivells d’exigència en pacients joves.

La fractura de la clavícula és una lesió molt freqüent, que suposa entre un 5 % i un 10 % de la totalitat de les fractures. Es produeix a qualsevol edat, fins i tot en nounats. De fet, és la fractura obstètrica més freqüent. Té la màxima incidència en el baró jove, segurament en relació amb la pràctica esportiva. Solen ser fractures simples i només excepcionalment presenten complicacions greus per lesió del paquet vasculonerviós subjacent. A pesar de ser difícils de reduir, consoliden amb facilitat.

4.1 Mecanismes traumàtics

El 75 % de casos es produeix per un mecanisme indirecte, que origina l’aparició de forces en la clavícula, al llarg del seu eix longitudinal. Pot tractar-se d’un colp lateral al muscle, o d’una força axial transmesa per una caiguda en què s’ha recolzat la mà o el colze. Ambdós mecanismes són freqüents en la pràctica esportiva. El traç de fractura es localitza preferentment en la unió del terç extern i el terç central, punt mecànicament dèbil.

L’altre 25 % dels casos es produeix per un colp directe sobre l’os, dirigit de davant cap arrere. La fractura pot localitzar-se en qualsevol nivell però també és més freqüent en la porció central, on la clavícula és més prominent. Menys freqüentment es localitza al terç extern i molt rares vegades al terç intern, on l’estructura òssia és més resistent.