AAVV - Patologia quirúrgica osteoarticular

4.2 Classificació

Es distingeixen, segons la seua localització, tres entitats anatomoclíniques diferents:

– fractures de la porció central (entre lligament conoide i la vora externa del lligament costoclavicular),

– fractures de l’extrem extern (entre lligament conoide i l’articulació acromioclavicular),

– fractures de l’extrem intern (entre la vora externa del lligament coracoclavicular i l’articulació esternoclavicular).

4.3 Fractures de la porció central

Suposen el 80 % de totes les fractures de clavícula. En el xiquet són, habitualment, fractures de canya verda i en l’adult poden ser transverses, obliqües o amb un tercer fragment. Poques vegades són comminutes, i quan ho són, solen deure’s a traumatismes directes, violents, i solen anar acompanyades de complicacions immediates: ruptura de la vena subclàvia, lesió del plexe branquial per elongació, ruptura de la cúpula pleural o lesió arterial, que, en realitat, no són vertaderes complicacions de la fractura, sinó lesions associades provocades per la intensitat del traumatisme. La complicació més freqüent és l’obertura del focus de fractura.

Habitualment es tracta de fractures desplaçades. El fragment proximal roman habitualment en posició d’equilibri, mentre que el fragment distal es desplaça cap avall i avant per acció del pes del membre superior. Hi ha, a més a més, un acurtament per acció del pacient, que se subjecta el braç aproximant-lo al tronc, i per l’acció del pectoral major. En les fractures amb tercer fragment, aquest sol voltejar-se i quedar verticalitzat (figura 1.7).

Fig. 1.7 Fractura de terç mitjà de clavícula, amb els desplaçaments típics: acurtament i desplaçament cap avall del fragment distal.

4.3.1 Clínica i diagnòstic

Després del traumatisme hi ha dolor a la regió clavicular, que s’accentua amb la palpació i la mobilització del muscle. En les fractures desplaçades, el pa-cient adopta una postura antiàlgica típica. Amb un gest de dolor, manté el membre superior del costat lesionat a tocar del cos, mentre el subjecta amb la mà contralateral. Així evita el desplaçament cap avall del fragment distal de la clavícula fracturada que provoca el pes del braç corresponent. Al mateix temps inclina el cap cap al costat afectat per relaxar el múscul esternoclidomastoïdal i evitar el desplaçament secundari del fragment proximal. Després d’algunes hores es presenta una tumefacció en tot el muscle, més accentuada en la zona de la fractura per l’edema inflamatori i l’hematoma (figura 1.8).

Fig. 1.8 Postura antiàlgica típica que adopten la majoria de pacients amb traumatismes greus del muscle: mantenen el membre superior del costat lesionat a tocar del cos, mentre el subjecten amb la mà contralateral. En aquest cas es tracta d’una fractura de clavícula.

La superficialitat d’aquest os permet detectar per palpació el punt dolorós de la fractura, la crepitació i la deformitat quan està desplaçada. El diagnòstic radiogràfic no ofereix dificultats. Una radiografia simple, en projecció anteroposterior, permet veure perfectament el traç de fractura i el desplaçament.

Encara que les complicacions vasculonervioses són rares, poden existir. En les fractures de la porció central produïdes per traumatismes molt violents és obligatòria una exploració del pols radial i una valoració sensitiva i motora dels territoris cubital, radial i medià.

4.3.2 Tractament

La clavícula és un os que consolida amb facilitat, encara que la immobilització del focus de fractura siga incompleta. En les fractures desplaçades és difícil mantenir la reducció, però la seua gran capacitat per formar el call de fractura permet, habitualment, una bona unió òssia encara que els fragments queden separats. La fàcil consolidació i l’escassa repercussió funcional de les deformitats de clavícula fa que el tractament d’aquestes fractures haja estat preferentment ortopèdic. En les fractures no desplaçades o poc desplaçades, com la de «canya verda» del xiquet, només és necessària una immobilització antiàlgica amb un senzill sistema de cabestrell. En les fractures desplaçades de la porció central de la clavícula s’ha d’intentar corregir el desplaçament inicial dels fragments i la immobilització ha de ser més gran, amb la finalitat que la fractura consolide deixant la menor deformitat possible.

Clàssicament, la reducció es realitza amb una infiltració d’anestèsia local en el focus i amb el pacient assegut en un tamboret, amb els braços «en gerra». Amb el genoll recolzat sobre el raquis dorsal es fa una tracció en ambdós muscles (retropulsió forçada) i una elevació dels muscles per a contrarestar la força de la gravetat. Amb això s’obté una alineació suficient dels fragments. Com que es tracta de fractures molt inestables, el problema més habitual és que, en el moment en què se solta la tracció, la deformitat, poc o molt, hi reapareix.

Després de la reducció, tot mantenint la tracció, es procedeix a la immobilització. El mètode més utilitzat és l’embenat «de vuit», que rodeja ambdós muscles per davall de l’axil·la, per a creuar per darrere. A més d’incòmode, aquest mètode, encara que és encara molt utilitzat, és prou inoperant llevat que es combine amb la utilització d’un cabestrell que sostinga el braç, per a contrarestar a la gravetat, que és la que reprodueix sistemàticament la deformitat perquè atrau el membre superior i el fragment distal cap avall. Si s’aconsegueix mantenir una reducció raonable, la immobilització de sis a vuit setmanes és suficient per obtenir la consolidació de la fractura (figura 1.9).

Els defensors del tractament conservador només admeten que és incòmode per al pacient. Asseguren que es produeix un call prominent que provoca una deformitat estètica, encara que opinen que millora amb la remodelació òssia. Obliden que aquesta remodelació només és efectiva en el xiquet. També obliden els efectes negatius de l’acurtament residual de la clavícula per a la biomecànica del muscle. Admeten que el defecte estètic «provoca certa insatisfacció» al pacient. En un medi sanitari tan exigent com l’actual, sembla difícil sostenir aquests arguments.

Així doncs, cada vegada més es va estenent l’aplicació del tractament quirúrgic per a les fractures de la porció central de la clavícula. Aquest tractament té indicacions absolutes: la presència de complicacions neurovasculars i la presència de fractures costals múltiples, amb alteracions respiratòries (els músculs auxiliars de la respiració requereixen un ancoratge sòlid, i aquest requereix unes clavícules mecànicament estables). Independentment d’aquestes indicacions absolutes, el tractament quirúrgic cada vegada s’aplica més, ja que és incomparablement més confortable per al pacient i té pocs perills, si s’utilitza amb cura.

Fig. 1.9 Tractament conservador de les fractures de la clavícula: A) reducció per manipulació, B) immobilització (relativa) amb embenat «de vuit» i cabestrell.

És preferible utilitzar l’enclavatge intramedul·lar amb una agulla de Kirschner amb exposició i desvascularització mínima dels fragments. L’extrem extern de l’agulla sol deixar-se fora de la pell, la qual cosa en facilita l’extracció quan la fractura presenta un inici de consolidació radiogràfica. La placa caragolada ofereix una fixació més rígida, però és un tractament més agressiu que ha de reservar-se per a les fractures molt inestables (figura 1.10).