AAVV - Patologia quirúrgica osteoarticular

Fig. 1.10 Tractament quirúrgic de les fractures de la clavícula. Enclavatge intramedul·lar amb agulla de Kirschner: A) introducció retrògrada al fragment distal, B) reducció i enclavatge de la fractura.

4.4 Fractures de l’extrem intern

Suposen menys de l’1 % de totes les fractures de la clavícula. Quasi sempre es produeixen per traumatisme directe i el traç de fractura sol ser transvers o oblic, sense a penes desplaçament. Poden tenir algunes dificultats per al diagnòstic radiogràfic, que sol requerir la pràctica d’una TAC. L’escàs desplaçament fa que no requeresquen més tractament que el simptomàtic.

4.5 Fractures de l’extrem extern

Suposen el 15-20 % de les fractures de clavícula. Són produïdes quasi sempre per mecanisme directe i solen tenir un traç transvers o oblic, a vegades comminut. El possible desplaçament és determinat per la localització del traç de fractura respecte als lligaments conoide i trapezoide i l’estat d’aquests. En funció d’això, se’n distingeixen diversos tipus. Si el traç permet que els lligaments subjecten els fragments, la fractura es desplaça poc o gens i no planteja problemes terapèutics. Si els lligaments es trenquen junt amb la clavícula, la lesió es comporta en tot com una luxació acromioclavicular completa. L’única diferència seria que, en comptes de luxar-se l’articulació, es trenca la clavícula. Igual que la luxació, aquestes fractures, quan el pacient està dempeus i el braç descendeix, sol·licitat per la gravetat, mostren una prominència de l’extrem distal de la clavícula, que pot reduir-se pressionant cap avall, o portant el braç cap amunt, cosa que es denomina «el signe de la tecla» (figura 1.11).

Fig. 1.11 Diversos tipus de fractures de l’extrem distal de la clavícula.

El diagnòstic d’aquest tipus de fractures no sol plantejar problemes si es té en compte que l’examen radiogràfic ha de fer-se amb el pacient en bipedestació i amb el braç penjant (fins i tot amb algun pes a la mà) per deixar actuar la gravetat. Només així podrem veure els desplaçaments reals. Si la fractura es desplaça amb la gravetat, requereix tractament quirúrgic i es recorre a la fixació amb dues agulles de Kirschner transarticulars mantingudes sis setmanes. La sutura dels lligaments conoide i trapezoide és opcional. Si la fractura afecta la superfície de l’articulació acromioclavicular és impossible aconseguir una reconstrucció anatòmica de la faceta articular. En aquests casos, el tractament d’elecció és l’artròlisi amb resecció de l’extrem extern de la clavícula.

5. Lesions de l’articulació acromioclavicular

Aquesta articulació està formada per l’extrem extern de la clavícula amb una faceta articular lleugerament convexa, dirigida cap avall i enrere, enfront d’una faceta articular de l’acromi, dirigida cap avant i amunt. Existeixen variacions anatòmiques d’aquesta articulació i alguns autors pensen que aquestes variants tenen interès clínic, perquè li donen més o menys estabilitat. En qualsevol cas, la congruència d’aquesta articulació s’aconsegueix amb la presència d’un petit menisc. La seua estabilitat està garantida pels lligaments acromioclaviculars superior i inferior, i a distància pels lligaments coracoclaviculars: conoide i trapezoide.

És important saber que l’articulació acromioclavicular té una mobilitat directa molt escassa. La bàscula de l’escàpula, necessària, com hem vist, per a abastar l’abducció completa, no es realitza a costa de la mobilitat de l’articulació acromioclavicular, sinó a costa dels moviments de rotació i translació de l’extremitat distal de la clavícula, possibles gràcies a la seua forma de maneta. Açò té com a conseqüència clínica el fet que les anquilosis d’aquesta articulació poden compensar-se bé i a penes limiten els últims graus de l’elevació de l’extremitat. D’altra banda, la resecció de l’extrem extern de la clavícula no té cap repercussió sobre la funció del muscle.

5.1 Mecanismes traumàtics

Les lesions de l’articulació acromioclavicular són freqüents. El mecanisme directe és el més habitual. Es tracta d’un colp dirigit des de dalt sobre el muscle, per fora de l’extremitat clavicular, que espenta el membre superior cap avall, produint una tracció dels lligaments acromioclaviculars, i, si aquests fracassen, una tracció dels lligaments conoide i trapezoide. Aquest mecanisme és freqüent en els accidents en esports de contacte. El mecanisme indirecte és molt menys freqüent: es tracta d’una caiguda amb recolzament al colze i/o al braç en abducció que tramet una força axial humeral, colpejant el cap de l’húmer contra l’acromi i desplaçant l’escàpula cap amunt en relació amb la clavícula.

5.2 Lesions traumàtiques. Graus

La lesió lligamentosa varia des d’un mínim esquinç fins al fracàs complet de tots els lligaments amb luxació evident. Es distingeixen tres graus de lesió:

– Tipus I (esquinç): ruptura parcial dels lligaments acromioclaviculars, mantenint-se la congruència articular.

– Tipus II (subluxació): ruptura completa de lligaments acromioclaviculars, amb integritat dels lligaments coracoclaviculars (conoide i trapezoide), que sofreixen, com a màxim, una elongació per ruptura lligamentosa de tipus II. Es produeix un discret desplaçament cap avall del membre superior, a causa de la gravetat, que arrossega amb ell l’escàpula amb el seu acromi. Hi ha pèrdua parcial de la congruència articular i l’extrem distal de la clavícula fa un petit relleu a la zona. El desplaçament no és molt gran perquè la integritat dels lligaments coracoclaviculars el limita.

– Tipus III (luxació completa): ruptura completa dels lligaments acromioclaviculars i coracoclaviculars. El pes del membre superior arrossega l’escàpula amb l’acromi corresponent cap avall i la clavícula queda al seu lloc, la qual cosa produeix un desplaçament aparent de la clavícula cap amunt. Es perd completament la congruència articular.

Aquestes lesions no solen aparèixer abans dels 20 anys d’edat, que és quan es tanca la fisi distal de la clavícula. La lesió del menisc és freqüent i pot ser motiu d’irreductibilitat de la luxació o de seqüeles doloroses.

5.3 Manifestacions clíniques i diagnòstic

En les lesions de tipus I, després del traumatisme hi ha dolor, espontani i a la mobilitat del muscle. Es tracta d’un dolor difús centrat en la massa muscular del deltoide que fa pensar en una contusió banal. No obstant això, la palpació acurada detecta un dolor a punta de dit en l’articulació acromioclavicular. L’estudi radiogràfic és negatiu.

En les lesions de tipus II el dolor és més intens i localitzat sobre l’articulació acromioclavicular. La mobilitat del muscle està limitada pel dolor. Com que es tracta d’una subluxació, la deformitat local no és acusada i a vegades és visible només en individus prims, en els quals es detecta, quan es comparen ambdós muscles, una lleugera prominència de la part externa de la clavícula (només en bipedestació). El signe de la tecla pot ser positiu, però, i açò és important perquè la distingeix de la luxació completa, en la subluxació no existeix mobilitat en sentit anteroposterior de l’extrem clavicular subluxat.

A vegades, la radiografia simple no mostra la subluxació, especialment si s’ha practicat amb el pacient en posició de decúbit supí. Per a veure-la cal recórrer a radiografies comparatives d’ambdós muscles practicades amb el pacient en bipedestació, en projecció anteroposterior, subjectant un pes de 5 kg en cada mà, amb la qual cosa el braç abaixa i la incompetència de l’articulació es posa de manifest.