AAVV - Patologia quirúrgica osteoarticular

Fig. 1.1 Complex articular del muscle: 1) articulació glenohumeral, 2) articulació subacromial, 3) articulació acromioclavicular, 4) articulació escapulotoràcica, 5) articulació esternoclavicular, 6) articulació costoesternal i 7) articulació costovertebral.

L’intermediari entre el membre superior i l’esquelet axial és la cintura escapular i és important tenir sempre en compte que cap de les articulacions d’aquesta cintura escapular es mou aïlladament Totes elles actuen sincrònicament, influint-se i compensant-se entre si. Així, per exemple, per a separar el braç del tronc cap a un costat, es produeix un moviment coordinat de totes les articulacions a un ritme en què, per cada 15º d’abducció total, 10º es deuen al moviment de l’articulació glenohumeral i 5º a la bàscula de l’escàpula sobre el tòrax. En aquestes condicions, per abduir 180º (el màxim), l’escàpula necessita bascular 60º. Aquesta bàscula s’aconsegueix per un doble mecanisme. Per un costat, la clavícula s’eleva, rodant sobre l’articulació esternoclavicular (per cada 10º d’abducció del braç, la clavícula roda 4º), la qual cosa permet els primers 30º de bàscula de l’escàpula, i, quan la clavícula abasta la seua màxima elevació, l’escàpula segueix basculant cap a fora i cap avant, gràcies bàsicament a la rotació clavicular (figura 1.2).

Fig. 1.2 Ritme escapulohumeral: A) els primers 90º d’abducció s’assoleixen amb una bàscula escapular de 30º, conseqüència de l’elevació clavicular; B) des dels 90º als 180º, l’abducció s’assoleix exclusivament, gràcies a la bàscula escapular, possible, al seu torn, gràcies a la rotació de la clavícula.

Així doncs, qualsevol moviment del membre superior respecte del tronc es fa a costa de moviments de diversos ossos per mitjà de diverses articulacions, seguint un ritme conegut des d’antic (Codman, 1934) com a ritme escapulohumeral. Aquesta complexitat biomecànica de la cintura escapular té dues conseqüències pràctiques que convé no oblidar:

– Les lesions traumàtiques dels ossos i les articulacions del muscle modifiquen el ritme normal escapulohumeral, la qual cosa pot comportar com a conseqüència una limitació permanent de la mobilitat del muscle després d’una lesió.

– La multiplicitat d’elements que intervenen en la mobilitat del muscle fa que puguen compensar-se alguns dèficits postraumàtics. Per exemple: la consolidació viciosa d’una fractura de clavícula, si la deformitat no és molt acusada, no té perquè afectar la mobilitat final del muscle.

Encara que hi ha certa disparitat en les denominacions i el mètode, en condicions normals podem considerar que els moviments del muscle són:

– adducció: aproximació del braç a la línia mediana del cos, sobrepassant el pla anteroposterior que travessa l’articulació glenohumeral. Habitualment es mesura aproximant el braç per davant del tronc, amb la mà baix, i abasta uns 40º-60°;

– abducció: elevació del braç al pla transversal que abasta 180º;

– flexió ventral: elevació cap avant, al pla anteroposterior, que abasta 180º-190º;

– flexió dorsal: elevació cap arrere, al pla anteroposterior, que abasta un màxim de 60°;

– rotacions interna i externa, més fàcils de valorar amb el colze flexionat 90° i el braç a tocar del tronc. Abasten quasi 90° en cada sentit de la rotació;

– circumducció, o suma de la totalitat dels desplaçaments possibles descrits.

En principi, considerem un bon resultat, després del tractament de qualsevol lesió de la cintura escapular, el fet que s’haja recuperat una circumducció del muscle, no dolorosa i tan completa com siga possible.

2. Classificació

Per facilitar l’estudi de les lesions traumàtiques de la cintura escapular, les classificarem amb un criteri topogràfic. No incloem les lesions de les articulacions costoesternals ni costovertebrals, per la seua raresa, ni tampoc estudiarem ací les fractures costals, la consideració de les quals correspon al capítol dels traumatismes del tòrax. Per no allargar excessivament el capítol, les luxacions de l’articulació glenohumeral i les fractures intra i periarticulars de l’extremitat superior de l’húmer, que, en puresa, haurien d’estudiar-se en aquest capítol, conformaran el següent. Tindrem en consideració les següents lesions:

– lesions de l’articulació esternoclavicular,

– fractures de la clavícula,

– lesions de l’articulació acromioclavicular,

– fractures de l’escàpula.

3. Lesions de l’articulació esternoclavicular

L’articulació esternoclavicular està formada per l’extremitat proximal de la clavícula (cap de la clavícula), articulada amb el manubri esternal. És una articulació incongruent que requereix la interposició d’un menisc. Intervé en la mobilitat del muscle basculant uns 40º de dalt a baix i uns 50º de davant a darrere, la qual cosa permet un desplaçament de l’extrem distal de la clavícula 10 centímetres cap amunt, 3 centímetres cap avall, 10 centímetres cap avant i 3 centímetres cap arrere. L’estabilitat d’aquesta articulació la mantenen tres reforços lligamentosos: l’esternoclavicular, els fascicles costoclaviculars i les fibres interclaviculars. Té relacions anatòmiques amb una sèrie d’estructures situades darrere d’ella: l’artèria i la vena subclàvies, el plexe braquial, i les estructures nobles de la base del coll (vena cava, tronc braquicefàlic, caròtida primitiva, vena jugular, nervi vague, nervi frènic, etc.).

Aquesta articulació pot ser l’assentament d’una patologia no traumàtica, com la subluxació congènita o apareguda durant el creixement, la subluxació voluntària o habitual o la subluxació espontània del vell, però les seues lesions més importants són les traumàtiques, que són poc freqüents. No obstant això, hem de conèixer-les, perquè hi ha circumstàncies clíniques susceptibles de plantejar problemes de certa consideració, de les quals la més important és la gravetat de les complicacions que poden acompanyar una luxació esternoclavicular posterior.

3.1 Luxacions esternoclaviculars traumàtiques

Són lesions produïdes per traumatismes molt violents, pròpies dels accidents vials. La forma més freqüent és la luxació anterior o preesternal. Molt menys freqüent, encara que més perillosa, és la posterior o retroesternal.

3.1.1 Mecanismes traumàtics

Les luxacions preesternals es produeixen per mecanisme indirecte: un colp rebut al monyó del muscle desplaça l’extremitat externa de la clavícula cap arrere. La luxació posterior o retroesternal es produeix per un mecanisme indirecte invers a l’anterior, per un colp posterolateral que desplaça l’extremitat externa de la clavícula cap avant. La luxació posterior també pot produir-se, i això és molt més perillós, com a conseqüència d’un colp directe en direcció anteroposterior, rebut sobre la part proximal de la clavícula (figura 1.3).

Fig. 1.3 Mecanismes indirectes de producció de les luxacions esternoclaviculars: A) luxació retroesternal, B) luxació preesternal.

3.1.2 Tipus. Clínica i diagnòstic

3.1.2.1 Luxació preesternal