Juan Camilo Restrepo - Hacienda pública - 11 edición

• Definir un esquema sancionatorio y un sistema de identificación formal de los excesos y de las conductas indebidas y sistemáticas que se puedan detectar a través del MIPRES 2.

• Crear un mecanismo transparente para las compras de medicamentos y servicios de salud no incluidos en la UPC, pero que no están excluidos del plan de beneficios del SGSSS (por ejemplo, en el caso de enfermedades huérfanas o de tecnologías atípicamente costosas que generen dificultades al sistema de aseguramiento). Esas compras deben hacerse con recursos específicamente asignados para ello y mediante procedimientos aprobados de antemano. Una vía para ello es la creación de un mecanismo claro y explícito de reaseguramiento estatal para esos casos. También puede asignarse una prima especial a las EPS que los cubran, generando incentivos para que los atiendan con las condiciones de calidad requeridas y sin generar sobrecostos ineficientes al sistema.

• Limitar los controles de precios de los medicamentos en términos de las características monopolísticas de los mercados correspondientes, buscando en lo posible medidas alternativas para promover el acceso a precios más competitivos. Los controles de precios de medicamentos adoptados por el Gobierno Nacional en el período reciente constituyen una medida razonable para mitigar los impactos perversos del sistema de recobros sobre las compras de los medicamentos no incluidos en el POS, pero esos controles deben revisarse periódicamente. Cuando se vuelven permanentes, los controles administrativos han demostrado ser propensos a generar distorsiones que pueden ir en contra del acceso a productos de alta calidad, a facilitar la corrupción y a volverse poco eficaces en el proceso de moderación de precios que es su propósito primigenio.

- Para hacer frente a las presiones actuales y futuras de gasto se recomienda identificar fuentes adicionales de financiación tanto a través de impuestos generales como de recursos específicos:

• Ampliar el uso de mecanismos tales como copagos y cuotas moderadoras, sin disminuir la capacidad de acceso a los servicios del sistema para las personas de menores recursos económicos. Estos mecanismos no solo aportan recursos de financiamiento al sector, sino que ayudan a racionalizar la demanda. Debe recordarse en este punto que, a pesar de las limitaciones fiscales colombianas, los gastos de bolsillo y de manera más general, el gasto privado en salud, representan en Colombia porcentajes inferiores a los de otros países de la región e incluso de países avanzados.

• Evaluar el redireccionamiento de un punto porcentual de los cuatro puntos de aporte que hoy se asignan a las cajas de compensación para destinarlos al sistema de salud.

• Avanzar en el proceso de formalización laboral, buscando un aumento en el porcentaje de afiliados al régimen contributivo vis-à-vis los del régimen subsidiado, a través de:

(1) los mayores esfuerzos de focalización en el Sisbén y la fiscalización que pueda hacerse a través de la Unidad de Gestión Pensional y de Parafiscales (UGPP) del Ministerio de Hacienda cumplen un papel importante para este propósito;

(2) el diseño de esquemas de afiliaciones parcialmente subsidiadas para beneficiarios actuales de régimen subsidiado con alguna capacidad económica para hacer contribuciones. Esos esquemas buscarían moderar los problemas de incentivos que genera la discontinuidad excesivamente marcada entre quienes cumplen las condiciones para ingresar a cada uno de los dos regímenes actuales.

• Utilizar mecanismos que coadyuven a la cotización por parte de beneficiarios con capacidad de pago que hoy aparecen como dependientes en el régimen contributivo. Es el caso de rentistas de capital y perceptores de otras rentas no laborales cuyos ingresos podrían servir de base para cotizaciones debidamente reguladas por normas legales. En los últimos años, la UGPP viene haciendo requerimientos en esta dirección a personas que tienen ingresos por arrendamientos, intereses o dividendos, para lo cual se sustenta en un artículo del Plan de Desarrollo que fue aprobado en 2015, pero no existe claridad sobre tarifas ni bases gravables. El asunto debería ser discutido formalmente en un proyecto de ley que el gobierno presente a consideración del Congreso.

• Seguir avanzando en la identificación de fuentes de recursos para que los entes territoriales estén en capacidad de cubrir una parte creciente del sistema de salud. Los impuestos a las bebidas azucaradas y a otros productos que generan externalidades negativas en la salud (sobre los cuales se discutió en la reforma tributaria de 2016) constituirían una medida en la dirección adecuada.

• Para algunos propósitos específicos y bajo condiciones a las que se hace referencia más adelante, se propone la utilización de recursos de Regalías y del Sistema General de Participaciones.

- Sobre las deudas acumuladas entre los actores del sistema se propone:

• Aclarar y reconocer la magnitud de las deudas legítimas entre los actores del sistema. Una parte de las acreencias que aparecen en los estados financieros de clínicas, hospitales y EPS, las cuales se estiman en siete billones de pesos puede estar viciada de diferentes formas (compras ficticias, sobreprecios, etc.) y debe ser filtrada con urgencia para lograr un reconocimiento de las obligaciones legítimas. Para esta labor es de gran importancia el fortalecimiento técnico y financiero de la Superintendencia de Salud, algo en lo que se viene avanzando en los últimos años pero que requiere todavía de grandes esfuerzos.

• Una vez reconocidas las obligaciones legítimas, las entidades públicas (las gobernaciones y la ADRES, antes Fosyga) deben reconocer y pagar de manera pronta los pasivos con las EPS, para que éstas puedan a su vez honrar las obligaciones con las IPS. Los retrasos en esos pagos generan graves detrimentos a la fortaleza patrimonial de los actores del sistema de salud y reducen el estímulo a invertir en el sector y a mantener servicios de calidad.

• Avanzar en esta dirección requiere un esfuerzo financiero inmediato del Gobierno Nacional, a través de la ADRES (para el régimen contributivo) y de las gobernaciones (para el subsidiado). En el caso de las deudas en cabeza de las gobernaciones departamentales, la Comisión propone:

[1] Hacer uso de las regalías con este propósito, lo cual estaría en línea con la autorización otorgada por la Ley 1797 de 2016 y con la recomendación más general que se hace en el capítulo sobre proceso presupuestal de este informe de flexibilizar las restricciones para el uso de los recursos de regalías y del Sistema General de Participaciones para los entes territoriales que cumplan ciertas características de solidez institucional.

[2] Permitir el uso de los excedentes del Fondo de Pensiones de Entidades Territoriales (Fonpet), para cubrir las obligaciones en salud de aquellos departamentos que han acumulado en este fondo montos que sean con certeza superiores a lo requerido para cubrir el valor actuarial de sus pasivos pensionales.

- Sobre la capitalización de las EPS se recomienda:

• Asegurar el cumplimiento de requisitos de solvencia y capitalización de las EPS y cubrir el faltante patrimonial que se estima en $7,1 billones y que son adicionales a las deudas arriba mencionadas. En este sentido, la Superintendencia de Salud debe hacer transparentes las condiciones financieras de la EPS y obligar a esas entidades a cumplir con los requisitos de capital requeridos por sus funciones de aseguramiento.

• Los recursos para cubrir los faltantes patrimoniales de las EPS deben provenir idealmente de inversión del sector privado, pero para que ella se materialice es indispensable que los potenciales inversionistas vean un sector viable y razonablemente rentable. Para eso se requiere que las recomendaciones de este capítulo se acojan integralmente. De otra forma, las necesidades de inversión terminarán por recaer en el propio gobierno, con graves implicaciones sobre las finanzas públicas y sobre la propia viabilidad del modelo actual de aseguramiento en salud.