Juan Camilo Restrepo - Hacienda pública - 11 edición

- Por último, la Comisión considera indispensable mejorar los sistemas de información sobre la actividad litigiosa contra el Estado. Ello exige por una parte complementar el sistema eKogui de manera que incluya información sobre laudos y sentencias de acción popular y por otra implementar un sistema de información integrado sobre litigiosidad en contra de las entidades territoriales.

El gasto público en salud

Capítulo 6

El diagnóstico de la Comisión en relación con el gasto público en salud puede resumirse así:

- La revisión general del sector salud en Colombia permite concluir que durante el último cuarto de siglo se ha logrado un aumento sustancial en la cobertura del sistema de aseguramiento.

- El gasto en salud resulta progresivo en términos generales. Ha permitido que los mayores aumentos en cobertura beneficien a los segmentos más pobres de la población, aunque la cobertura en algunas zonas aisladas de la geografía nacional sigue siendo deficiente.

- El sistema diseñado en la Ley 100 de 1993 es relativamente eficaz, evaluado por la mejoría en los indicadores de salud, aunque persisten retos grandes en materia de calidad del servicio.

- Los problemas más graves del sector salud se relacionan con:

• La organización industrial del sector y el diseño general de atención en salud, el cual ha otorgado poco énfasis a la prevención y tiende a favorecer tratamientos más costosos de lo necesario.

• La falta de coherencia entre los beneficios que ofrece el sistema y el flujo de gastos que genera, lo cual compromete seriamente la sostenibilidad financiera de los actores del sistema y hacen recomendable realizar ajustes en la unidad de pago por capitación (UPC) y avanzar en la eliminación de incentivos perversos generados por el sistema de recobros por medicamentos y servicios no incluidos en el Plan que debe ser cubierto por las entidades promotoras de salud (EPS) (esto es, los medicamentos y servicios “no UPC”, previamente llamados “no POS”).

• La ausencia de fuentes adicionales de financiación del sector para hacer frente a las presiones actuales de gasto y a las perspectivas de aumento en esas presiones como consecuencia del cambio demográfico y los desarrollos tecnológicos.

• La urgencia de reconocer y pagar las deudas acumuladas entre los distintos actores del sistema y, en particular, los pasivos del sector público.

• La necesidad de capitalizar las EPS.

Con base en este diagnóstico, la Comisión hace las siguientes recomendaciones:

- Sobre la organización industrial del sector y el diseño general de atención en salud, se recomienda:

• Estimular políticas de prevención y gestión integral de riesgo tanto en el nivel del gobierno nacional y los gobiernos territoriales como en las EPS. Para esto último, debe avanzarse en la incorporación de elementos de prevención y de calidad del servicio como factores de remuneración de las EPS a través de la UPC. Específicamente, resulta deseable incluir el estímulo a mecanismos de atención que incorporen sistemáticamente el médico de entrada al sistema, tal como se ha implantado con éxito en varios países desarrollados.

• Utilizar de manera intensa sistemas de información que permitan hacer permanente evaluación de las decisiones de los actores involucrados en el sistema, incluidos los médicos y las instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS). Los avances que está haciendo el gobierno con el sistema Mipres constituyen un primer paso en la dirección adecuada, aunque falta avanzar en el diseño de esquemas sancionatorios basados en esa información. Así mismo, es indispensable avanzar hacia una mayor interconexión de las historias clínicas de los pacientes entre las diferentes IPS que los atienden, lo cual ayudaría al deseable tránsito del esquema actual de prestación de servicios hacia uno de gestión de riesgos.

• Continuar en el proceso de consolidación institucional de la Superintendencia de Salud en el que se ha avanzado en los últimos años. Específicamente, hay que fortalecer los instrumentos de supervisión de las EPS y las IPS con énfasis tanto en aspectos financieros y de sostenibilidad como en el cumplimiento de estándares de calidad y oportunidad de la prestación de los servicios. Así mismo, resulta fundamental garantizar el carácter técnico de las instituciones creadas recientemente, en particular, la Administradora de Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES), que asumió las funciones que venía cumpliendo el Fosyga.

• Estimular una competencia más eficaz entre las EPS, conducente a una mayor eficiencia y a una oferta de mayor calidad. Para este propósito se recomienda estudiar la incorporación de elementos de prevención y calidad en el cálculo de la UPC.

• Flexibilizar la normatividad sobre integración vertical entre las EPS y las IPS, la cual puede constituirse en factor de eficiencia, mejora de calidad en el servicio y reducción de costos, siempre y cuando no conduzca a la reducción de la competencia. Para este propósito es indispensable el fortalecimiento de la supervisión mencionado anteriormente.

• Eliminar gradualmente el requisito de contratar con IPS públicas el 60% de contratación de las EPS del régimen subsidiado. En su lugar, se puede establecer un subsidio transparente a la oferta, pero dirigido solo a las IPS en zonas remotas o localizadas en poblaciones de baja densidad, en donde las IPS públicas son las únicas prestadoras y se hace necesario garantizar su permanencia.

• Avanzar en la formación de médicos y demás profesionales de la salud para mejorar las condiciones de calidad de la atención en un contexto de rápida expansión de la cobertura como el que ha experimentado Colombia en los últimos años. Para resolver este problema, lo más importante es revisar el enfoque para la formación del médico general para otorgarle una mayor capacidad resolutiva y permitir una ampliación de sus funciones dentro del sistema, de tal forma que pueda reducirse la remisión sistemática a especialistas que suele observarse en el sistema de salud colombiano.

- Sobre la coherencia entre los beneficios que ofrece el sistema y el flujo de gastos que genera se recomienda:

• Aclarar los límites de lo que puede ofrecerse a los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) con los recursos disponibles. La Ley Estatutaria estableció la posibilidad de exclusiones cuando se trate de tratamientos cosméticos, experimentales o que solo puedan prestarse fuera del país. El procedimiento para identificar concretamente esas exclusiones ha sido sin embargo tortuoso y no permite ser optimistas sobre su evolución futura.

• Revisar la Ley Estatutaria para que en la aprobación de medicamentos y procedimientos se ponderen adecuadamente sus beneficios vis-à-vis sus costos. Para avanzar hacia la sostenibilidad financiera del sistema de salud en Colombia es necesario un proceso de racionalización del concepto del “derecho a la salud” mediante la definición de reglas de juego claras y explícitas, con participación activa de la Corte Constitucional.

• Revisar el valor de la UPC para que refleje el costo de los servicios y medicamentos que deben cubrirse con esos recursos por parte de las EPS, los cuales a su vez deben corresponder al plan de beneficios que se ofrece a los afiliados al SGSSS.

• Con lo anterior se puede avanzar en la eliminación del sistema de recobros sobre medicamentos y servicios “no POS” (o “no UPC”). Bajo el régimen actual, lo que no está cubierto por la UPC puede ser suministrado por las IPS y pagado por las EPS con el compromiso implícito del Estado de que podrá ser recobrado a través del ADRES (antes Fosyga) o de recursos de los departamentos. De esta manera, el antiguo “no POS”, con todos los estímulos perversos que tenía, sigue vigente en lo que ahora se llama “no UPC”.