Miguel Eduardo Barrios Acosta - Multitrauma y maltrato infantil - evaluación e intervención

En los casos de maltrato físico severo que se atienden en los hospitales y que incluyen, entre otras condiciones, trauma craneano abusivo, fracturas o quemaduras infligidas o traumas abdominales abusivos, es el pediatra entrenado en maltrato infantil quien debe coordinar el abordaje diagnóstico e investigativo de estos casos; además, se debe apoyar en las subespecialidades pediátricas como cuidados intensivos, neuropediatría, cirugía, cirugía plástica, ortopedia, oftalmología, psiquiatría u otra, para brindar el tratamiento médico que el niño necesita. Todo el proceso de documentación del caso, que incluye la historia clínica, los exámenes paraclínicos, las imágenes diagnósticas, los procedimientos médicos realizados, la exploración sicosocial con la familia, las juntas médicas interdisciplinarias o las reuniones intersectoriales con los servicios de protección, policiacos o justicia, se constituye en posibles evidencias para usarse dentro de los procesos judiciales que se ameriten según el caso. La participación de los pediatras especialistas en el MI como testigos expertos dentro de los juicios por maltrato físico hoy en día forma parte de la agenda regular de este tipo de profesionales.

La situación y participación de algunas disciplinas de las ciencias de la salud en relación con los juicios que se hacen por abuso o violencia sexual es más compleja. Se especifica que las evaluaciones forenses que se realizan en violencia sexual tienen una función exclusivamente judicial y el objetivo es la recolección de evidencias que sean admisibles y sustentables en los juicios. Por lo anterior, los departamentos de medicina e investigación forenses están anexos o dependen de los sistemas de justicia o policiales de tipo investigativo. A su vez, la atención pediátrica en los casos de abuso, asalto o explotación sexual a NNA se hace para establecer un diagnóstico y tratamiento médico a través de la historia clínica, lo cual debe especificarse a los pacientes y familiares consultantes. Así, se trata de dos escenarios y funciones distintas aunque complementarias.

Dicho de otra manera, los hallazgos encontrados en la realización de la historia clínica, que incluye la anamnesis (que para los casos de abuso sexual contempla la conversación a solas con las víctimas mayores de tres años), el examen físico y la toma de pruebas diagnósticas, pueden ser usados como evidencias médicas en los juicios por abuso sexual y sustentadas por el pediatra experto o dedicado al maltrato infantil. Este tipo de testimonio basado en el conocimiento científico, la experticia del pediatra especialista en maltrato infantil y la evaluación específica de cada caso es complementario a otros procesos investigativos, incluidos los abordajes forenses.

La anterior separación de escenarios y funciones, a juicio del autor, es bastante útil, aunque en la práctica se encuentran amplios escenarios, como se presenta en seguida. Estos varían dependiendo de las legislaciones y normativas locales, los recursos humanos y técnicos disponibles, el tipo de caso que se evalúa y las dinámicas institucionales implicadas. Así, por ejemplo, en un caso de asalto sexual cuya evaluación se hace en la sala de emergencias de un hospital dentro de las primeras 72 horas de la agresión, la toma de evidencias forenses y el examen y laboratorios médicos podrían hacerse conjuntamente por los profesionales competentes representantes de la justicia y la salud. Ese escenario, que parece ideal, no se da en la práctica. Lo que sucede frecuentemente es una delegación de funciones. De esta manera, los servicios médicos delegan la toma de las pruebas diagnósticas para infecciones de transmisión sexual y la formulación de tratamientos para prevenir el embarazo y las infecciones de trasmisión sexual (ITS) a profesionales de la salud vinculados dentro del sector de la justicia que hacen la intervención forense (en los Estados Unidos es una enfermera entrenada), o la justicia delega al médico de la sala de emergencias la toma de muestras o evidencias, así como la cadena de custodia, para el estudio de ADN en las muestras biológicas recolectadas.

La mayoría de investigaciones que se realizan por violencia sexual contra NNA corresponden a casos de abuso sexual. En el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses de Colombia (INMLCFC) en el 2011 se practicaron 22 597 exámenes sexológicos forenses en presuntas víctimas de delitos sexuales, la mayoría a niños y niñas. De estos, 16 745 se hacen a personas menores de 18 años, es decir, el 74.1 % de todos los hechos ese año. De estos, el 72 % corresponde a casos de abuso sexual; el 13 %, a asalto sexual, y en el 15 % restante no se contó con información (Vergel, 2011).

En un estudio hecho por DeLago, Deblinger, Schroeder y Finkel (2008), con un grupo de 161 NNA evaluados por abuso sexual, solo el 13 % de ellos se examinaron dentro de las primeras 72 horas posteriores al último contacto sexual abusivo. En los casos de abuso sexual infantil (ASI), cuando el tiempo del último acto abusivo sobrepasa las 72 horas, en el momento de la evaluación no se toman muestras para estudio de ADN. En estos casos, se necesita una consulta médica donde dentro de la atención integral del ASI se deben tomar muestras para descartar la presencia de ITS. Además, es necesaria una investigación policial, que incluye la evaluación forense. En ese tipo de casos es cuando se requiere una adecuada coordinación intersectorial e interinstitucional para brindarle al niño y a su familia una atención de calidad, efectiva y eficiente, teniendo en cuenta las particularidades locales. Por ejemplo, si se investiga la posibilidad de ASI a un niño mayor de 3 años es necesario realizar la entrevista forense a la víctima, que es el principal recurso para recolectar evidencia útil dentro del proceso penal contra el ofensor.

En algunos países como Colombia, existe el debate sobre quiénes son los profesionales capacitados para realizar entrevistas forenses a los niños. Sin embargo, de acuerdo con la normatividad de cada país, este procedimiento puede ser llevado a cabo por un médico forense, un psiquiatra forense, un pediatra, psicólogo, un trabajador social o enfermero profesional capacitado 2.

En el caso hipotético planteado, dentro de un modelo de trabajo, el niño es llevado a un centro especializado donde se encuentra el profesional que hace la entrevista forense, la cual es grabada y vista en tiempo real en otra sala por el detective judicial encargado del caso y, con frecuencia, por el representante de la protección infantil. Así, se obtiene la entrevista por la persona mejor capacitada y el video, que puede ser utilizado en el proceso penal, con lo que se evita entrevistar al niño repetidamente; sin embargo, esto conlleva el riesgo de la manipulación de dicha información por parte de los abogados defensores de los ofensores. Como se especificó, dicho procedimiento también puede ser realizado dentro de un hospital que cuente con un profesional entrenado (pediatra, psicólogo o enfermero) y la logística necesaria para hacerlo (sala con cámara de grabación de video), siempre y cuando la legislación local lo establezca. En cualquier caso, siempre hay que realizar y tomar la firma del consentimiento informado con los tutores legales del niño.

En algunos contextos, la investigación judicial del ASI separa la entrevista forense de la evaluación física y la toma de evidencias corporales dentro del examen. Dicha práctica, a juicio del autor, condiciona un paso adicional y, aunque se aplica con buenos resultados en algunos contextos, parece mejor que quien haga la entrevista forense también esté capacitado para la toma de evidencias físicas y los exámenes paraclínicos requeridos. Lo anterior, por ejemplo, podría limitar la participación de psicólogos forenses. Sin embargo, se insiste en que el desarrollo de los modelos de atención debe ser dinámico de acuerdo con la legislación, los mejores recursos y las posibilidades disponibles.