Miguel Eduardo Barrios Acosta - Multitrauma y maltrato infantil - evaluación e intervención

• Problemas relacionales padre-hijo

• Problemas relacionales con hermanos

• Crianza distanciada de los padres

• Niño afectado por estrés en las relaciones parentales

• Abuso y negligencia

• Abuso físico infantil confirmado

• Abuso físico infantil sospechado

• Otras circunstancias relacionadas con el abuso físico infantil

• Abuso sexual infantil confirmado

• Abuso sexual infantil sospechado

• Otras circunstancias relacionadas con el abuso sexual infantil

• Negligencia infantil confirmada

• Negligencia infantil sospechada

• Otras circunstancias relacionadas con la negligencia infantil

• Abuso psicológico infantil confirmado

• Abuso psicológico infantil sospechado

• Otras circunstancias relacionadas con el abuso psicológico infantil

Las dos anteriores clasificaciones son las más ampliamente usadas para referenciar el MI dentro de las estadísticas de salud; sin embargo, debe especificarse que dichos acuerdos distan de ser uniformemente validados. Muchos Estados, regiones o sociedades científicas usan otras clasificaciones no incluidas en la CIE-10 o el DMS-V. Como algunos ejemplos, se pueden nombrar el maltrato en la vida fetal, el niño expuesto al procesamiento o posesión de sustancias ilícitas, la negación de cuidado crítico o el desorden del desarrollo secundario a multitrauma en la niñez, entre otros. La ubicación del MI dentro del espectro de la realidad estadística y de la atención en salud constituyó un paso importante en su posicionamiento como un problema de salud pública que ha permitido un anclaje adicional a su comprensión como un problema social, de complejas raíces históricas, culturales, económicas, políticas, entre otros.

La realidad, el conocimiento y la intervención del MI se ha promovido y facilitado por la incorporación del reporte obligatorio dentro de las normas legislativas y judiciales de los países. Este procedimiento se puede describir de forma sencilla como la obligatoriedad que tienen todas las personas encargadas del cuidado o la crianza de los NNA, de informar sobre la sospecha o posibilidad de algún tipo de maltrato a las instituciones de protección, investigación o justicia, cuyos mecanismos específicos de notificación varían según los contextos. En Colombia, cualquier ente perteneciente al Sistema Nacional de Protección Infantil puede recibir el reporte, lo anterior incluye al ICBF, la Fiscalía, la Procuraduría, la Defensoría, las Comisarías de Familia o las Inspecciones de Policía.

Las personas obligadas a reportar, so pena de verse involucradas en procesos penales o administrativos por su incumplimiento incluye a profesionales de la salud que atienden directamente a los niños, profesionales de la salud mental, trabajadores sociales, educadores, trabajadores vinculados a los centros de protección o desarrollo infantil, empleados domésticos o cuidadores por contrato (niñeras), odontólogos, higienistas dentales, optómetras, enfermeros y otros pertinentes según los códigos locales. Se hace énfasis en que el reporte obligatorio solo está condicionado por la sospecha y le corresponde a los servicios de protección o policiales (según las especificidades locales) determinar si el maltrato existe o no. A su vez, el reporte obligatorio protege a la persona que reporta de no ser agredida o cuestionada si la sospecha se rechaza o descarta.

El principal objetivo del reporte obligatorio en los países que lo han implementado es facilitar y garantizar la protección del niño y los aspectos penales son secundarios a esta. Lo anterior marca una diferencia significativa en cuanto a la orientación de los sistemas de protección a la niñez. Los abordajes orientados a la protección están guiados por la prevención, sea primaria, secundaria o terciaria, a facilitar o mejorar el funcionamiento familiar y son más eficientes y eficaces; por lo tanto, generan menos temor o resistencia dentro de los grupos familiares, ya que se entienden como recursos de apoyo. Por el contrario, en los sistemas orientados por la punición, la participación de la justicia se entiende como relevante si existe la posibilidad de establecer cargos criminales; estos sistemas son poco eficientes y eficaces y producen mucho temor o resistencia dentro de las familias. En Colombia, el común de la gente y particularmente lo grupos familiares más pobres vivencian con gran angustia y temor las investigaciones o intervenciones del ICBF en los procesos de vulneración de derechos a NNA (Barrios, 2013).

El reporte obligatorio condiciona a que aquellas personas obligadas a reportar conozcan con claridad y demuestren suficiencia sobre las distintas situaciones que deben generar el informe. Un ejemplo sencillo es que todos los médicos que atienden niños deben saber que cualquier fractura de huesos largos en un lactante, particularmente si es menor de 1 año y medio, establece el reporte de sospecha de MI, a menos de que se demuestre una condición patológica como la osteogénesis imperfecta que explique la lesión. De tal modo, el reporte obligatorio condiciona una certificación de suficiencia que debe revalidarse periódicamente (usualmente cada 5 años), lo cual propende a que las personas estén actualizadas y conozcan las bases y modificaciones, tanto de los aspectos teóricos como de la normatividad local.

La visibilización del maltrato infantil como una realidad y problema social y, además, su irrupción como un problema de salud que concierne directamente a la pediatría, la psiquiatría infantil, la psicología, el trabajo social, la medicina forense, la enfermería, entre otras, ha permitido mejoramientos progresivos en los conocimientos y prácticas de las distintas disciplinas. Así, en los Estados Unidos en 2006 se estableció una nueva subespecialidad en pediatría llamada Child Abuse Pediatrics (Chadwick, 2011).

El Instituto de Medicina de los Estados Unidos (2001) ha sugerido que la educación de los profesionales de la salud sea el primer paso para mitigar el problema de la violencia al interior de las familias. Este considera que la violencia en la familia es un problema de salud, por lo tanto es importante educar sobre este tema. Se piensa que aunque lo anterior es necesario para abordar el problema, la educación por sí sola es insuficiente. A su vez, esa entidad sostiene que la formación sobre la violencia familiar, incluido el MI, no tiene un papel relevante dentro de los currículos de formación académica y que esta debe ser tratada con el mismo énfasis que las enfermedades cardiacas, la diabetes, el cáncer o el VIH/sida.

La complejidad de las distintas dinámicas condicionantes y asociadas a los casos de MI no solo fueron posicionando los grupos de manejo inter- y transdisciplinarios al interior de los hospitales, sino que también fueron preparando el terreno para que se estableciera el abordaje hoy predominante y que tiene los mejores resultados: la articulación de los sectores de la protección, la salud y la justicia.

Hoy en día, los casos de maltrato infantil se visibilizan a través del reporte obligatorio en los países que han implementado esta práctica. Esto desencadena la activación de los sistemas de protección como un todo, que tienen al sector de la protección como el ente coordinador y ordenador de la respuesta. Lo anterior hace explícito que es la seguridad y protección del niño el objetivo más importante que se debe alcanzar, aunque se especifica que algunas veces los niños llegan a los servicios de salud con lesiones que requieren intervención inmediata. En los Estados Unidos, con el objetivo de optimizar los recursos, los servicios de protección son los receptores de los reportes obligatorios y deben decidir si estos merecen ser investigados.

Una vez se verifica que el reporte es consistente y amerita investigarse, el sistema de protección decide si el caso debe involucrar desde el inicio al sistema de justicia, que en este nivel significa hacerse copartícipe de la investigación aportando la pesquisa policiva o criminal necesaria. En otras palabras, significa que no en todos los casos donde se investiga la posibilidad de maltrato infantil es necesaria una investigación policial. No obstante, existen situaciones donde esta es obligatoria según los códigos locales, como, por ejemplo, en los casos de sospecha de abuso o violencia sexual, maltrato físico severo o la falta de provisión de cuidado crítico a los niños, que ponga en peligro su vida o limite severamente su bienestar. En estos casos, la investigación la hacen conjuntamente los servicios de protección y los policivos; de este modo, se optimizan los recursos, y la recolección de evidencias se va realizando organizadamente.