Juan C. Restrepo M - Cuidado del paciente con heridas - de lo básico a lo avanzado

La forma

A medida que la piel cicatriza, sufre cambios que se asumen como regulares dentro de este proceso como la forma ovalada o redonda que toma la lesión ( figura 2-2). Esta característica en general ayuda a determinar el tamaño de la herida; así mismo determinadas formas pueden determinar otras características de la lesión; por ejemplo, las heridas en forma de mariposa en el área sacrococcígea son llamadas heridas en espejo, porque se dan en ambos lados del cóccix. 4

Esta característica es determinada por la evaluación del perímetro de la herida, así se relaciona directamente con la contracción de la piel, la cual se puede observar cuando se aumenta o se reduce el tamaño de la superficie de la herida.

Figura 2-1. Algunos sitios de localización de las úlceras por presión (UPP).

Tomado y modificado de: : Úlceras por presión, Curso Carpe Diem. https://www.formacioncarpediem.com/blog/curso-gratis-ulceras-presion/

Tamaño

Casi todas las herramientas de valoración de la cicatrización incluyen la medida del tamaño como uno de los aspectos de medida más importantes en la valoración de la misma. Este hace parte del grupo de medidas lineales de la herida.

Figura 2-2. Formas más comunes de las úlceras.

Tomado de: Verdu S. Jose, Epidemiologia prevención y tratamiento de las úlceras por presión. universidad de Alicante 2006.

La literatura en general considera la disminución del tamaño de la herida como un buen indicador de cicatrización. 5

Para ser medido, se puede utilizar una infinidad de técnicas que se encuentran disponibles en la literatura. De estos, el método más usual para determinarlo es el método lineal de la herida, 1que mide la herida en cm (área). La forma de hacerlo es de manera cefalocaudal: medir el largo por el ancho y multiplicar estos dos valores para obtener un resultado en cm2 ( figura 2-3). 2El resultado es un número simple que representa un valor estimado del área de la herida, con el que se puede monitorizar los cambios en el tamaño ( figura 2-3).

Tomar esta medida puede ser difícil en algunas heridas, debido a la complejidad para determinar sus bordes cuando son irregulares; igualmente, requiere práctica, ya que es necesario utilizar los mismos puntos de referencia cada vez que se mida, lo que disminuye la fiabilidad y la significabilidad de las medidas (Sussman C & Bates-Jensen B, 2007).

Otro método muy usado en clínica para medir el tamaño de las heridas es el método del reloj, en el que se utiliza el reloj como guía de medida. En este se toman dos acetatos que se colocan como guía sobre la herida, con las 12:00 horas del reloj como punto de referencia, de manera cefalocaudal, se mide en cm aproximados la distancia entre las 12:00 hasta las 6:00 y de las 3:00 hasta las 9:00 ( figura 2-4 Ay B); luego, esas dos se multiplican y dan un resultado en cm2 así:

Cuando el paciente presenta demasiadas contracturas, sobre todo en la extremidades inferiores, se recomienda reproducir estas medidas en otras partes con otras medidas anatómicas. Por ejemplo, las medidas en el pie pueden utilizar el talón como punto de referencia; en personas en posición fetal, con una úlcera en el trocánter puede ser más fácil colocar el punto de las 12:00 de referencia en el tobillo.

Es importante recordar dos cosas cuando se multiplica el largo por el ancho para obtener el tamaño del área:

•La fórmula geométrica del área del rectángulo (largo por ancho) es una aproximación del área, la cual puede ser estimada si se aumenta el tamaño de la herida hasta en un 44% si la herida es larga y con bordes irregulares.

•Todos los bordes son irregulares y se asume que estas medidas están aumentadas.

El objetivo primordial del tamaño es valorar la disminución de las propiedades físicas de la herida (p. ej., modificación del largo por el ancho). Esta forma de medición se estudió a mediados de los 80, cuando Marks et al. 6observaron en las heridas quirúrgicas la relación existente entre el tamaño de la herida y su cicatrización de la misma. 3

Figura 2-3. Ejemplo de medida del tamaño de la lesión en una upp.

Tomado de: Espacio divulgatorio sobre heridas. https://www.ulceras.net/imagenes.php?clase=3.

Figura 2-4. A. Método del reloj con acetatos.

12:00 a 3:00 (perpendicular a cada una)

Figura 2-4. B. Forma de medida del tamaño con el método del reloj.

En su estudio se encontró una fuerte correlación entre estos dos elementos (r = 0,86 para heridas por laparotomía y r = 0,89 para heridas del seno pilonidal). Por otro lado, Rijswijk 7demostró que, después de un período de dos semanas, los cambios en el diámetro de la lesión se correlacionaban con la probabilidad de cicatrización de la herida. Posteriormente, Griffin 7demostró que, al dibujar la superficie de la herida sobre una placa de acetato, se podía predecir el tiempo que tarda en cicatrizar dicha herida; aunque este método ha sido muy controvertido y poco aceptado debido a que es invasivo, ya que para poder realizar la medición es necesario colocar sobre la herida la placa de acetato, con las consecuencias que esto podría acarrear (contaminación de la herida, dolor, etc.).

Otro de los métodos de medida más utilizados para el tamaño es medir la superficie de las heridas; al hacer una aproximación a la misma y usar una regla con medidas en centímetros, se mide largo y el ancho para posteriormente calcular su superficie aproximada. Lo normal es utilizar este método con una medida perpendicular a la otra y en sentido cefalocaudal.

Por lo tanto, se obtiene una estimación de la superficie que implica un grado de error respecto a la realidad. Para minimizar este error se han determinado diferentes métodos como el de Kundin, 8que determina las dimensiones de la herida de la siguiente manera:

Aunque es uno de los métodos más usados e incluso recomendados por su simplicidad y efectividad en clínica, posee limitaciones importantes como que no tiene en cuenta la variación del comportamiento de la superficie, dado que varía si la superficie es irregular. Al utilizar esta regla no se pueden estandarizar condiciones de medida para todas las heridas, debido a la variedad de características que estas poseen.

Adicionalmente a los métodos mensionados, existen fórmulas denominadas criterios predictivos de cicatrización (CPC), configuradas a partir de las medidas de superficie y de perímetro. En estos, se recomienda utilizar de forma indistinta la ecuación de Gilman y la ecuación en función del área: