Juan C. Restrepo M - Cuidado del paciente con heridas - de lo básico a lo avanzado

(Donde D es la razón lineal de curación, ΔA son los cambios en el área y p es el perímetro de la úlcera).

Igualmente, se utiliza la ecuación en función del área:

(Donde Av es la variación en el área de la úlcera, A1 el área en el control de referencia, A2 el área en el control anterior y t la variable de tiempo entre A2 y A1 expresada en días).

Otra de las técnicas usadas para realizar la medición del tamaño de las heridas crónicas es la conocida como la medición por imágenes y trazados en transparencias o películas trasparentes (acetatos). Esta se puede realizar de dos maneras:

Trazado por contacto o trazado en láminas de acetato. Consiste en dibujar el perímetro de la herida sobre un acetato o película transparente con un marcador permanente. Lo que se hace es colocar la hoja de acetato sobre la herida para obtener la superficie. 5

Un método fiable es utilizar un papel milimetrado y un programa de ordenador que contenga software de ploteo gráfico. Existen en el mercado instrumentos que permiten hacer el cálculo en planimetría digital (VisitrakTM) a partir del trazado sobre acetato; se acepta una desviación de sus resultados en función del área de la úlcera del 11% en úlceras <10 cm2 y del 8% en >10 cm2.

Este método tiene la ventaja de monitorizar otras características de la herida crónica en una sola medida como dibujar la extensión del tejido necrótico en el mismo acetato. Es un método barato y es fácil de usar. Igualmente, se puede crear un archivo permanente con todos los acetatos, donde se controla el tamaño de la herida.

Aunque es fácil de usar, requiere práctica, entrenamiento y bastante experiencia si se quiere obtener una alta fiabilidad. Por otro lado, esta técnica es invasiva y requiere que el acetato haga contacto con la superficie de la úlcera.

Trazado sin contacto o trazado mediante fotografías. Es una técnica en la cual se utiliza una cámara fotográfica equipada con una lente macro que permite fotografiar con precisión las UPP. Una vez obtenida la foto, la medición se realiza mediante un programa informático que, tras su calibración, permite obtener datos fiables de superficie y perímetro de la herida.

Su principal ventaja es que cuenta con un registro visual de las características de la herida, de manera que se identifican las dimensiones y el tejido presente en el momento de la valoración, 7con lo que se puede dar una idea más clara de qué tratamiento elegir; además, permite visualizar la profundidad y la superficie de esta y valorar el crecimiento del tejido de granulación en la base de la lesión. A pesar de ser un método novedoso, tiene varias desventajas que limitan su uso en la clínica:

•Es difícil garantizar que, en todas las fotografías que se tomen, la distancia sea la misma entre la herida y la cámara.

•Es complicado asegurar que el ángulo de inclinación de la foto sea el mismo, lo que afecta la precisión de la medición fotográfica. Alterar el ángulo de la fotografía puede disminuir hasta en un 90% la medida de la superficie de la herida.

Aunque estos problemas se pueden minimizar en el momento de hacer la foto se coloca una plantilla a escala conocida para luego calibrar.

La profundidad

Para medir la profundidad de la herida existen principalmente dos métodos: uno cuantitativo y otro cualitativo. 7El método cualitativo intenta medir la profundidad de la herida al utilizar métodos lineales para propósitos cuantitativos. La profundidad de la piel puede ser medida través del tiempo. En el segundo método se busca describir de manera cualitativa el tejido dañado que está involucrado en la herida, se utilizan sistemas de clasificación, estadio, o ambos, como en el caso en las UPP.

Años atrás, uno de los métodos más utilizados por los clínicos fue el de medir la profundidad con un aplicador de algodón (en algunos países con bajos recursos aún se utiliza); este se introducía en la parte más profunda de la herida, se marcaba la profundidad que alcanzaba con un marcador permanente y después se media con una regla en cm2; esta técnica se conoce como medida lineal de la profundidad.

Este método, aunque es útil y fácil de realizar, es poco recomendado debido a la gran predisposición a producir infecciones; esta es una de las principales razones por las que muchas de las herramientas para evaluar las heridas usan términos descriptivos en lugar de medidas numéricas. 9

Bordes

Los bordes de la herida reflejan algunas de las características más importantes de la lesión, por lo que definirlos da una idea de qué tan claros están los límites de la herida ( figura 2-5). Si los bordes son indistintos y difusos, el tejido normal se mezcla con el tejido del lecho de la herida, lo que en teoría es buena señal; igualmente, si los bordes que lindan con la superficie de la herida están unidos a la base de la herida, significa que esa herida en particular no tiene una profundidad apreciable. 10En cambio, si los bordes no están unidos a la herida, son apreciables o están engrosados, estos tendrán una clasificación negativa para ese caso en particular, lo que da una idea de la fase en que se encuentra la cicatrización de la herida ( figura 2-6). 11

Tunelizaciones y bolsillos

Las tunelizaciones y los bolsillos representan la pérdida de tejido por debajo de la superficie intacta de la piel. Los bolsillos usualmente comprometen un gran porcentaje de los márgenes de la herida y son más profundos que las tunelizaciones; asimismo, involucran el tejido subcutáneo hasta planos de la próxima herida.

Los bolsillos se definen como una erosión de los bordes de la herida, y la tunelización como una separación de la fascia de la piel que forman lo que se conoce como tractos sinuosos. 7Una parte indeterminada puede formar una especie de caverna, mientras que otra parte forma túneles como un subterráneo.

La tunelización, a diferencia de los bolsillos, compromete solo una pequeña porción de los márgenes de la herida, son largos, estrechos y, por lo general, tienen la misma destinación ( figura 2-7).

Figura 2-5. Tipos de bordes en las diferentes heridas.

Tomado de: Verdu S. Jose, Epidemiología prevención y tratamiento de las úlceras por presión. Universidad de Alicante 2006.

Figura 2-6. Ejemplo de bordes invertidos. Ejemplo de lesión por presión (LPP) con bordes invertidos.

Cortesía del autor.

Figura 2-7. Ejemplo de lesión tipo LPP con presencia de tunelizaciones.

Cortesía del autor.

Las medidas para realizar la medición de este fenómeno requieren cuidado y separar suavemente las capas de fascia. Algunos expertos coinciden en afirmar que el tamaño de la herida es indeterminado hasta que no se calcule o se obtenga la profundidad de las tunelizaciones y los bolsillos.

Tejido necrótico

La necrosis se define como tejido muerto desvitalizado. Dentro de las características del tejido necrótico están la cantidad, el color, la consistencia y la adherencia al lecho de la herida. Se deben escoger las características más predominantes en la herida y de mayor gravedad. El color puede ser gris, negro, café o amarillo. 12La textura puede ser húmeda y cauchosa, blanda y fibrosa. El olor puede o no estar presente ( figura 2-8).