Juan C. Restrepo M - Cuidado del paciente con heridas - de lo básico a lo avanzado

Figura 2-8. Ejemplo de tejido necrótico en un pie diabético.

Cortesía del autor.

Uno de los errores más comunes cuando se valora la presencia del tejido necrótico es asignar la característica de necrótico a todo tejido de color negro y amarillo.

El amarillo puede ser tejido sebáceo de la membrana reticular de la dermis o un tendón. El tejido blanco puede ser fascia, tejido conectivo o sencillamente un ligamento. Algunos colores como el plata pueden dar a la lesión una apariencia de tejido saludable; este color, por lo general, es un reflejo de que no hay tejido desvitalizado en la herida.

Los tipos de tejido necrótico tienen que ver con la edad de la herida, con la disecación de la herida o cuando ocurre algún trauma, donde se incrementa la muerte celular. Existen dos tipos de tejido necrótico: el esfacelo y el tejido necrótico seco (anteriormente llamado escara). el esfacelo generalmente indica humedad del tejido necrótico seco, está en proceso de desbridamiento y aparece como un tejido amarillo en fibras, pastoso, que se adhiere al lecho de la herida; cuando es de espesor total se desprende fácilmente la parte superficial, pero el directamente en contacto con el lecho de la herida se adhiere demasiado y requiere tratamiento para su remoción.

El tejido necrótico seco (escara), significa más tejido dañado, este puede ser negro, gris o café y, por lo general, está firmemente adherido al tejido de la herida; puede ser suave, liso, duro y carrasposo en cuanto a textura ( figura 2-9).

Figura 2-9. Tipos de tejido necrótico.

Tomado de: Sobre úlceras.net. Terapéutica local. En: Sobre úlceras.net [en línea] 2014 [consultado en el 2018]. Disponible en: https://www.ulceras.net/monograficos/116/104/terapeutica-local.html

Exudado

El exudado deriva del líquido que se fuga de los vasos sanguíneos y se parece mucho al plasma sanguíneo. El líquido se filtra desde los capilares hacia los tejidos corporales a un ritmo que se encuentra determinado por la permeabilidad de los capilares y las presiones (hidrostática y osmótica) a través de sus paredes. La relación entre los factores que determinan la cantidad de líquido que se fuga se conoce como hipótesis de Starling; En general, los capilares reabsorben la mayor parte (cerca del 90%) de la fuga.

La pequeña cantidad que no se reabsorbe (en torno al 10%) se devuelve a la circulación central a través del sistema linfático. De ahí que en situación de equilibrio, la fuga procedente de los capilares se encuentra equilibrada con la reabsorción y el drenaje de líquido. 6

En una herida, la lesión inicial desencadena inflamación, una de las primeras etapas del proceso de cicatrización. Los mediadores que intervienen en la inflamación, como la histamina, aumentan la permeabilidad capilar para que los elementos de la serie blanca puedan migrar y los vasos sanguíneos permitan la salida de más líquido. El exceso de líquido penetra en la herida y forma la base del exudado.

En una herida en proceso de cicatrización, la producción de exudado usualmente se reduce con el tiempo. En una herida que no cicatriza según lo previsto, la producción de exudado puede persistir y ser excesiva debido a la existencia continua de procesos inflamatorios o de otros procesos.

Aunque un ambiente húmedo resulta necesario para lograr una cicatrización óptima de la herida, las condiciones de humedad o sequedad extrema afectan de forma negativa a la cicatrización. Para valorar la cantidad y características de este, se utiliza la clasificación de la World Union of Wound Healing Societies (WUWHS). 13

La medida del exudado es otra de las técnicas usadas para medir la evolución de las lesiones. Esta medida es, en muchos casos, uno de los parámetros más importantes en la valoración de las UPP, ya que las características del mismo como la cantidad, el olor y el color dan idea de la presencia de inflamación, de organismos patógenos en la herida o de ambos.

Aunque es bien conocido en el ámbito clínico que la presencia de exudado es una medida importante de la progresión de la herida hacia la cicatrización ( figura 2-10), en la actualidad no existe ningún método fiable que permita la medición exacta del mismo con excepción del planteado por la WUWHS.

Volumen

Las heridas como tal son estructuras en tres dimensiones, es decir, tienen profundidad, además de las medidas tradicionales. La mayoría de métodos de medición actuales no tienen en cuenta esta medida debido a su carácter bidimensional, lo que afecta de manera significativa la medición de la herida y genera un gran problema para la práctica clínica.

Figura 2-10. Exudado presente en las heridas.

Tomado de: Verdu S. Jose, Epidemiología prevención y tratamiento de las úlceras por presión. Universidad de Alicante 2006.

La medición del volumen es dificultosa, lo que hace que en los estudios de investigación se limite su uso; contrario a esto, es una de las características que más se busca medir al evaluar el proceso de cicatrización. En los campos invetigativo y clínico 8se desarrolló un mecanismo para medir el volumen, que incluye el largo, el ancho y la profundidad, y utiliza una fórmula matemática del área y el volumen de la herida, la cual se calculaba con las fotografías y trazados.

En la actualidad, existen varios métodos para medir la cicatrización gracias al volumen. El primero implica rellenar la herida con solución salina con una jeringa. Este método solo es válido para las heridas que están ubicadas de forma horizontal para que el líquido no se salga.

Sin embargo, ha sido muy cuestionado debido a que la cantidad de líquido absorbido por los tejidos no se puede medir con exactitud. 14

Otros métodos existentes son la utilización de caltrato y alginato, el mismo que usan los odontólogos; se aplica rápidamente sobre la herida y se realiza un molde. El caltrato es bien tolerado por el tejido de la herida. 15

Asimismo son utilizadas las medidas lineales junto con la profundidad:

Donde 0,327 es un coeficiente de corrección, según Kundin.

La utilización de solución salina normal bajo una película de poliuretano, moldes de relleno de alginato y estereofotografía 16resulta útil, pero sus altos costos, así como la experiencia y pericia que necesitan las personas que lo manejan hacen que sea poco aceptable en el ámbito clínico, donde la mayoría de veces los recursos son limitados y escasos. Además, hay estudios que correlacionan superficie y volumen e indican que no es necesario llevar a cabo medidas de volumen. 17

Plan de cuidados de enfermería

•Valoración inicial (entrevista): indagar sobre antecedentes personales, antecedentes tóxicos (debe suspenderse el tabaquismo durante el tratamiento), cuánto tiempo lleva con la herida, qué la produjo, qué tratamientos previos ha tenido (¿hace cuánto?), alergias (plata) y apertura de historia clínica (anamnesis).

•Examen físico: ubicar al paciente en una posición confortable que permita una buena visión de la lesión, explicarle a él y a sus familiares sobre el procedimiento (firma del consentimiento y carta de compromiso de adherencia al tratamiento).