Juan C. Restrepo M - Cuidado del paciente con heridas - de lo básico a lo avanzado

Estudios complementarios

Son todos aquellos estudios o pruebas que se realizan para aclarar el diagnóstico y explicar algunos síntomas que se presentan; la mayoría están disponibles en las instituciones de salud porque, aunque se utilizan para el diagnóstico en heridas, no son específicos para ellas. 4Estos estudios se dividen en seis grupos:

Biopsias de piel

Existen diversas maneras de realizarlas y variados tipos de biopsias de piel; por lo general, la mayoría se realiza dentro de la unidad del paciente sin que este tenga que ser llevado a quirófano y duran menos de 20 minutos; todo depende de la ubicación de la lesión, del estado del paciente y del tamaño de la misma, entre otros factores. Existen diferentes tipos de biopsias de piel (figura 3-1):

Biopsia por raspado. Se realiza por medio de una cuchilla o bisturí estéril con el cual se raspará o extraerán las capas más superficiales de la piel en su totalidad o de forma parcial. Este tipo de prueba se utiliza cuando se sospecha una lesión oncológica.

Biopsia en sacabocados. Aquí se utiliza un pequeño sacabocados para extraer las capas más profundas de la piel; se extrae aproximadamente una muestra de 1,5 cm y es tal vez la más común sobre todo en heridas y erupciones de piel.

Biopsia por escisión. Se hace en el quirófano por medio de un bisturí para extraer la totalidad de la lesión; muchas veces se incluyen capas profundas de la piel y del tejido graso (depende de la localización de la lesión); después de tomada la muestra se procede a cerrarla con sutura y, según su tamaño, se puede usar un injerto de piel o un colgajo para reemplazar la piel extraída. Aunque se utiliza en muchas lesiones de la piel, su uso principal es para lesiones tipo melanoma.

Biopsia quirúrgica. En esta se corta un pedazo grande la lesión, se envía al laboratorio para su análisis y, al igual que la anterior, para cerrarla pueden necesitarse suturas; se toma del lecho de la lesión y no del borde, es utilizada sobre todo para conocer de forma precisa qué microrganismos tiene la lesión y la susceptibilidad microbiana de los mismos.

Biopsia por histología. Se utiliza principalmente para las heridas que no cicatrizan y que se encuentran estancadas; se sugiere su uso después de 2 - 3 meses de haber empezado la terapia asignada; debe tomarse del borde de la lesión (el que se considere más afectado).

En el ámbito clínico y comunitario son muchas las lesiones agudas y crónicas a las que está expuesto el paciente por su enfermedad, falta de cuidado o aumento en la gravedad de las lesiones; esto hace que el profesional de la salud deba estar preparado para atender y realizar una buena valoración y por ende un buen diagnóstico para identificar las características propias de cada una de las lesiones existentes.

Figura 3-1. Biopsia de la piel.

Tomada de: Bagazgoitia, L. Biopsia de la piel: ¿en qué cosiste?. En: Blog de dermatología [en línea] 2017 [consultado en el 2019]. Disponible en: https://dermatologia-bagazgoitia.com/2017/08/biopsia-piel-en-que-consiste-3558

Al atender un paciente con una úlcera es necesario que el profesional tenga claro que existen varias clasificaciones de las mismas, esto depende de diferentes factores y características, así: heridas agudas y crónicas, estas últimas se dividen en dos grupos (que son los más conocidos) lesiones por presión (LPP) y úlceras de extremidad inferior (UEI) dentro de este último grupo están las úlceras venosas (UV), las arteriales (UA), las de pie diabético o neuropatícas (UPD o UN) y, según algunos, las controversiales úlceras mixtas (descritas más adelante.

Seguidamente, están las heridas agudas, que incluyen las traumáticas, las heridas inflamatorias, 5las infecciosas (virales, bacterianas fúngicas o parasitarias), las lesiones por quemadura, las quirúrgicas, las neoplásicas y las cardíacas.

Con este panorama claro, el profesional de la salud podrá identificar la enfermedad de base de la lesión y descartar todos los posibles diagnósticos diferenciales; para ello, deberá enfocarse en la valoración de la lesión, en la enfermedad y en diversos signos y síntomas del paciente.

A continuación, se describen abreviadamente las características más importantes de las lesiones más comunes en la clínica, ya que cada una se abordará en capítulos por separado y en extenso.

Úlcera isquémica. Disminución crítica de la presión parcial de oxígeno en los tejidos distales al punto en el que se encuentra la oclusión arterial. 6

Las úlceras isquémicas pueden producirse por cualquier interrupción del suministro de sangre arterial a un área de la piel. Habitualmente se desarrollan en las piernas y los pies, con frecuencia en los talones, en los dedos de los pies o entre los dedos de los pies en un paciente con enfermedad vascular, y los tobillos. Pueden causarse en el lecho de una uña si ésta corta en la piel. En los alrededores, la piel puede ser pálida y fría, lo que sugiere falta de riego sanguíneo.

En definitiva, las úlceras isquémicas se producen por flujo sanguíneo deficiente en las extremidades. La interrupción del flujo sanguíneo a una determinada parte del cuerpo se ocasiona por la oclusión súbita o crónica de la arteria que la irriga (figura 3-2).

Figura 3-2. Úlcera isquémica.

Tomado de: Blanco MA, López R, Crespo A. Úlceras vasculares. Unidad de Angiología y Cirugía Vascular, Hospital San Millán. http://semerwp.saluddigital.net/wp-content/uploads/2010/09/Ulceras-vasculares.pdf

Para el diagnóstico de la úlcera isquémica se deben tener en cuenta algunos criterios básicos como:

•Antecedentes de claudicación intermitente en la extremidad.

•La existencia o ausencia de pulsos tibiales. Su realización debe ser previa a la indicación de cualquier otro tipo de estudio.

•La morfología de la úlcera, cuyas localizaciones prevalentes son en los dedos del pie, en la cara lateral del pie y en el talón.

•Índice tobillo/brazo (I T/B)

•Cuando se elimina la costra de queratina hipertrófica de los bordes se comprueba su profundidad y extensión reales (puede llegar a verse tendón y hueso) aparece un fondo de base gris amarillenta con esfacelos y no sangrante; se manifiesta un contorno irregular y cianótico con bordes excavados en sacabocados y la piel circundante pasa de seca a estado inflamatorio (edema periulceroso).

La úlcera pasa de seca a húmeda, lo que empeora el pronóstico, ya que suele ser síntoma de infección, lo cual va a cronificar y extender todavía más el proceso.

El dolor es una característica clínica importante y puede ser lacerante, agudo o insoportable para el paciente; aparece en el reposo y aumenta con la actividad o cualquier roce.

Úlcera neuropática. La diabetes mellitus es una alteración crónica del metabolismo de los hidratos de carbono que, en la actualidad, es un problema de salud pública; en países como España, la diabetes del tipo I afecta a unas 200000 personas y más de 2 millones cursan con diabetes tipo II, lo cual aumenta cada día con el envejecimiento de la población.

Para realizar el diagnóstico clínico inicial de úlcera neuropática ( figura 3-3) se recomienda tener en cuenta los siguientes signos y síntomas clínicos:

•Pulsos tibiales.

•Datos clínicos de la úlcera: