Juan C. Restrepo M - Cuidado del paciente con heridas - de lo básico a lo avanzado

▪Localización: áreas de apoyo, sobrepresión o deformidad del pie.

▪Morfología: redonda u oval.

▪Base: granulada.

▪Bordes periulcerosos: halo hiperqueratósico circundante.

▪Manifestación de dolor: nula. La presencia de dolor será indicativa de complicaciones.

Figura 3-3. Úlcera neuropática.

Tomado de: Úlceras.net. Espacio divulgativo sobre heridas. https://www.ulceras.net/monografico/95/80/pie-diabetico-clinica.html

Las principales características de las úlceras neuropáticas son:

Localización. Sobre áreas de apoyo y sobrepresión en el pie o asociada a deformidades en el mismo, frecuentemente asociadas a la presencia de callosidades. Las localizaciones más frecuentes serán: plantar (en la cabeza de metatarsianos), pulpejos de dedos, área dorsal de articulaciones interfalángicas, talón y borde del pie sobre cabeza de metatarsianos ( hallus valgus ).

Morfología. Redondeada u oval.

Bordes periulcerosos. Normalmente presentan un área de hiperqueratosis, protruyente y que puede cubrir parte del fondo ulceroso, de forma que el lecho es mayor de lo identificable en una primera exploración.

Lecho ulceroso. Comúnmente es granulado y puede presentar áreas de esfacelo o necrosis.

Dolor. Debido a la neuropatía asociada, se trata de una lesión indolora en la exploración. La aparición de dolor a la palpación indica la existencia de complicaciones, principalmente sépticas. Otros signos de complicación son: eritema periulceroso, exudado purulento, olor fétido, exposición ósea, etc.

Úlceras venosas. Estas lesiones hacen parte de las úlceras de miembro inferior, causadas usualmente, porque el paciente tiene de base una enfermedad vascular que, como medida de agravamiento, produce este tipo de lesiones. Con una prevalencia de 0,1 a 0,3 en la población mundial, son lesiones que pueden tardar meses y hasta años en cicatrizar, según el tratamiento que se le brinde. En la mayoría de casos, los pacientes no reciben la elasto -compresión, que es la piedra angular en su tratamiento (figura 3-4).

Figura 3-4. Úlcera venosa.

Tomada de: Todo sobre heridas. Úlceras venosas, definición y manejo. https://www.todosobreheridas.com/heridas/ulceras-venosas-definicion-y-manejo/

Para reconocer estas lesiones se han propuesto varias características clínicas que pueden ayudar a su diagnóstico por el personal de salud encargado de su cuidado:

•Bordes irregulares y lecho congestivo.

•Poca profundidad.

•El exudado es variable, pero tiende a ser abundante.

•Piel perilesional con dermatitis ocre y atrofia blanca. 7

•La mayoría se presentan de los maléolos hacia arriba.

•Por lo general, hay dolor, pero no tan intenso como en las demás úlceras.

•El dolor es de tipo ardor y usualmente aumenta cuando el paciente ha estado todo el día en bipedestación.

•Los pulsos pedios, tibiales y poplíteos son normales.

Una característica importante de los pacientes que padecen de estas lesiones es que por lo general tienen historia familiar de enfermedad venosa y tienen o han tenido profesiones en las cuales pasan mucho tiempo de pie y a veces hay presencia de telangiectasias.

Úlcera de Martorell. Las úlceras hipertensivas de la pierna son debatidas con escasa frecuencia y, por ende, su diagnóstico se considera en pocas ocasiones; estas lesiones se describen como tipo parches rojizos en la piel, que de forma rápida pasan a ser cianóticos y generan una úlcera con un lecho grisáceo (figura 3-5).

Es típico de una úlcera hipertensiva ser superficial y estar localizada en el área supramaleolar externa, en el tercio medio de la pierna, estar asociada con una significativa hipertensión arterial, sin obstrucción arterial y con presencia de pulsos perceptibles; con una característica importantes y es la presencia de dolor de bordes irregulares, desiguales, rodeada por tejido necrótico o cianótico y con pobre tejido granulación.

Son el resultado de la isquemia causada por lesiones de las arteriolas; el diagnóstico se basa en la existencia de la hipertensión arterial, ausencia de la obstrucción arterial (pulsos periféricos palpables); 6ausencia de insuficiencia venosa, presencia de una úlcera superficial en el área anteroexterna de la pierna en el tercio medio; y la simetría de las lesiones, de las úlceras bilaterales, o de las úlceras en una pierna y parcha pigmentado en la otra.

Figura 3-5. Úlcera de Martorell.

Tomada de: Conde E. Cuando una herida no cierra. https://www.elenaconde.com/la-compresiones-clave-en-el-tratamiento-de-las-heridas-en-las-piernas/ulcera-hipertensiva-de-martorell/

Lesiones por presión (LPP)

Las lesiones por presión se definen como un daño de agudo a severo en la piel como consecuencia de una presión persistente y localizada; la fuerza y duración de la presión ejercida trae como consecuencia la disminución de la irrigación sanguínea local, lo que disminuye el oxígeno y aumenta los catabolitos, con lo que se logra que incremente la permeabilidad capilar. La dilatación de los vasos sanguíneos, la infiltración celular y la formación de edemas y ampollas 8produce isquemia completa muerte irreversible de las células cutáneas, y por último, aparece la úlcera.

Si se supone que la zona afectada se libera ahora por completo de la presión que se ejerce, se podría pensar que las células son capaces de regenerarse; 9no obstante, si la presión persiste, la isquemia y la hipoxia hacen que las células mueran irreversiblemente (figura 3-6).

Para que se produzca este daño, se considera que el tiempo estimado es de dos horas, pero esto puede variar, ya que depende del paciente, de la enfermedad de base, del estado inmunitario, de los cambios de posición, etc. Así mismo, existen 4 categorías (I-IV) (que después se ven con mayor detalle) según la severidad de la lesión y los tejidos afectados.

Figura 3-6. Úlcera por presión.

Tomado de: Grupo nacional para el estudio y asesoramiento en úlceras por presión y heridas crónicas. https://gneaupp.info/ulcera-categoria-3/

Conclusión

Es labor del profesional de la salud encargado del cuidado de los pacientes con una lesión aguda o crónica, identificar sus principales características de la misma, además de conocer su sintomatología y principales factores diferenciadores. Aquí se realiza un pequeño acercamiento a las principales lesiones que se presentan en el campo clínico como una pequeña introducción a lo que se verá en cada uno de los capítulos correspondientes.

Bibliografía

1.García Martín-C, Martínez Martín C. Historia de la Enfermería. Evolución histórica del cuidado enfermero. Madrid: Elsevier; 2007.

2.Ramírez A, Dagnino B. Curación de heridas, antiguos conceptos para aplicar y entender su manejo avanzado Cuad. Cir. 2006; 20, 92-9.

3.Contreras J. Abordaje y manejo de las heridas. México: Intersistemas; 2013.