Juan C. Restrepo M - Cuidado del paciente con heridas - de lo básico a lo avanzado

Lesiones combinadas o mixtas

En la clínica, estos factores mencionados anteriormente se pueden presentar solos o acompañados y producir, lo que se conoce como lesiones mixtas o multicausales, las cuales tienen un abordaje mucho más complejo que las lesiones en forma individual.

Estas lesiones se presentan de diversas formas: 23

•Lesiones combinadas de humedad y presión,

•Lesiones combinadas de presión y fricción,

•Lesiones combinadas de humedad y fricción

•Lesiones multicausales, en las que todos los componentes (presión, cizalla, roce fricción y humedad) pueden interactuar conjuntamente.

Causas

Las UPP se originan por cuatro factores, todos son de alto riesgo para los pacientes y al combinarlos entre sí, pueden resultar extremadamente peligrosos, estos son: (en el último consenso de la NPUAP, solo aparecen dentro de la causa los factores de cizallamiento y presión, más adelante se profundizará en cada uno de ellos):

Aumento de la presión local. Superior a 32 mm de Hg con una variabilidad de 20 a 40 mm de Hg. Hace referencia a que un aumento de esta en una región determinada del organismo llevará a una isquemia mantenida, y si se mantiene con una media de dos horas (según constitución del individuo) sobre un tejido blando y sano, que se encuentra entre dos planos generalmente duros (colchón y prominencia ósea), hace que superada la presión capilar, exista con ello un fracaso circulatorio periférico, lo que origina una isquemia tisular (falta de oxígeno a los tejidos) y, por consiguiente, la famosa «placa negra» o tejido necrótico mortificado.

Esta presión está ejercida por la propia fuerza de gravedad del cuerpo y una fuerza de deslizamiento, 24lo que origina una fuerza que se transmite en profundidad y multiplicada esta presión de 3 a 5 veces en tejidos más profundos como el adiposo y el muscular.

La fricción. Es una de las causas involucradas en la aparición de UPP, 25aunque propiamente dicho, no es una herida aguda que evoluciona a úlcera crónica, sino que la lesión originada por esta, estaría incluida dentro de las quemaduras.

Esta fricción o roce entre la piel y un objeto externo al organismo (sábanas, tubos de drenaje, etc.) da como resultado un aumento de la temperatura local y por consiguiente la aparición de ampollas y destrucción de la epidermis.

El cizallamiento, desgarro o destrucción de los tejidos subcutáneos. Es debido a una fuerza de deslizamiento originada, por lo general, por el arrastre del cuerpo sobre la cama del paciente, bien cuando involuntariamente el paciente se desliza hacia los pies de la cama por tener sobrelevado el cabezal o viceversa cuando este lo intentamos subir hacia el cabezal; es entonces cuando los tejidos son desprendidos de la fascia muscular ( figura 4-6).

La humedad en la piel. Puede tener varios orígenes: orina, heces, jugo gástrico, sudor, mal secado del paciente lavado, da como resultado una maceración de la piel y desprendimiento más rápido de las células superficiales y protectoras de la piel, que dejan al descubierto la piel más frágil y con un continuo contacto con la humedad, involucionará hacia lesiones más profundas.

Figura 4-6. Posición a evitar.

Tomado de: Úlceras.net. Úlceras por presión: Etiopatogenia. En: Úlceras.net [en línea] 2018 [consultado en el 2019]. Disponible en: https://www.ulceras.net/monografico/109/97/ulceras-por-presion-etiopatogenia.html

Factores de riesgo

Más que establecer una serie de factores de riesgo, 26los consensos americanos y europeos (NPUAP- EPUAP), 1plantean una valoración detallada del riesgo de que aparezcan estas lesiones, consideran el impacto de los siguientes factores de un individuo de desarrollar LPP (estos se basan en amplios estudios que usaron métodos multivariantes e intervalos de confianza y resultados estrechos); estos son:

• Los indicadores nutricionales: numerosos estudios han identificado indicadores nutricionales como predictores del desarrollo de las UPP. Dentro de estos se incluye la hemoglobina, la anemia y la albumina sérica, las mediciones de la ingesta nutricional y el peso.

• Los factores que afectan a la perfusión y a la oxigenación: los resultados de estudios epidemiológicos que emplearon análisis multivariantes indicaron que varios factores afectan la perfusión, incluida la diabetes, la inestabilidad cardiovascular, el uso de norepinefrina, el índice tobillo brazo, la baja presión de sangre y el uso de oxígeno incrementa el riesgo de desarrollar LPP.

• La humedad de la piel: se cree que las lesiones que se catalogan como UPP por humedad están mal clasificadas, ya que se deberían clasificarse como úlceras por humedad.

Según el NPUAP, la piel debe protegerse de la humedad excesiva con un producto de barrera para reducir el riesgo de daño por presión. 27El daño producido por humedad no es una LPP, pero la presencia de tejido dañado por la humedad si puede incrementar el riesgo de que estas lesiones aparezcan. Esto debido a que las propiedades mecánicas del estrato corneo de la piel cambia por la presencia de humedad como una función de temperatura. La rigidez del estrato corneo con un 20% de humedad es un factor 1000 veces menor que 100% de humedad. El exceso de humedad incrementa el coeficiente de fricción entre la piel y la superficie de contacto, esto hace que aumente el riesgo de daño por cizalla.

• La edad avanzada.

• Percepción sensorial.

• Temperatura corporal: existe poca evidencia de que el aumento de la temperatura incremente el riesgo de que aparezcan LPP.

• Estado de salud general.

Prevención

Medidas locales

Se recomienda que el profesional encargado del cuidado realice la valoración de la piel, para lo cual el NPUAP y el EPUAP recomiendan lo siguiente: 28

•Utilizar las escalas de valoración de riesgo de LPP (EVRUPP), aplicándolas en función del protocolo establecido y cuando se detecte cualquier cambio en el estado de salud que afecte al individuo y que lo lleve a padecer una lesión crónica. Actualmente, dos de las escalas más utilizadas son la de Bradem ( tabla 4-1). y la EMINA ( tabla 4-2).

•Educar al profesional para la puesta en marcha de una valoración global de la piel que incluya las técnicas para la identificación de la respuesta al blanqueamiento, el calor localizado, el edema y la induración (dureza).

•Inspeccionar la piel regularmente en busca de signos de enrojecimiento en los individuos que se detecten que están en riesgo de padecer LPP.

•La inspección de la piel debería incluir una evaluación de la existencia de cualquier tipo de calor localizado, edema o induración (dureza), especialmente en individuos de pigmentación oscura.

•El calor localizado, el edema y la induración son señales de advertencia del desarrollo de LPP. Como no resulta siempre posible ver las señales de enrojecimiento en las pieles oscuras estas señales adicionales deberían utilizarse para su evaluación.

•Algunos estudios han identificado el dolor como un factor importante en los individuos con lesiones por presión. En varios estudios también se indica que el dolor en el lugar en cuestión era precursor de la degeneración de los tejidos.

• Observar la piel en busca de daños ocasionados por los dispositivos médicos.

Tabla 4-1. Escala de Braden.

Se considera como riesgo de desarrollar úlceras un puntaje menor o igual a 16.