Juan C. Restrepo M - Cuidado del paciente con heridas - de lo básico a lo avanzado

La causa por la cual una herida se transforma en crónica es multifactorial. Cuando la tensión de oxígeno se halla por debajo de 40 mmHg, se enlentece la producción de colágeno, ya que este es el valor mínimo para la hidroxilación de prolina y lisina, necesarias en la síntesis de colágeno maduro. 10

La perfusión inadecuada de los tejidos o la isquemia aumentan el riesgo de infección de la herida, ya que el oxígeno es esencial para que los leucocitos destruyan las bacterias y se estimule la síntesis de fibroblastos. Cuando se produce la contaminación de una herida, la carga bacteriana puede progresar hacia la colonización, luego a la colonización crítica y finalmente al paradigma clásico de la infección.

Los neutrófilos pueden extender la lesión tisular por la liberación de proteasas y productos tóxicos de oxígeno, hay deficiencia de factores de crecimiento y degradación de la fibronectina, lo cual dificulta la migración de los fibroblastos.

El tejido necrótico en la herida retrasa la cicatrización, ya que la migración de queratinocitos y fibroblastos está inhibida por la presencia de citocinas y mediadores de la inflamación, así como está inducida la liberación de endotoxinas de la úlcera, lo que crea un medio favorable para el desarrollo bacteriano. 11

En los diabéticos persiste la etapa inflamatoria con mayor cantidad de TNF y metaloproteinasas, alteración del IGF I y II, disminución de la proliferación de fibroblastos, con la consiguiente reducción del colágeno I y II y menor formación de matriz. Se reduce la disponibilidad de insulina para el anabolismo con mayor resistencia a la insulina en los receptores celulares. Disminuye el óxido nítrico y la función de los neutrófilos. Se altera la angiogénesis y la formación de tejido de granulación. La microangiopatía y la neuropatía reducen la tensión de oxígeno con las consecuencias ya descritas. 10

Las heridas se cronifican en los pacientes con corticoterapia prolongada, porque los corticosteroides actúan en la fase inflamatoria al inhibir a los macrófagos, la síntesis proteica y la proliferación celular. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) inhiben a las prostaglandinas y afectan la producción de colágeno. Los quimioterápicos alteran a los fibroblastos.

El frío puede reducir el flujo sanguíneo por vasoconstricción y producir hipoxia con disminución de la tensión de oxígeno subcutáneo, lo que modifica la propiedad bactericida de los leucocitos minimiza el depósito de colágeno y la fuerza tensil del tejido. 2El calor intenso puede favorecer la infección, y combinado con el incremento de la presión en el tejido, aumenta la susceptibilidad del mismo a la lesión.

En los ancianos, la reepitelización es más lenta y, al tener una disminución de la resistencia tensil, se incrementa el riesgo de dehiscencia, lo que hace que el proceso de cicatrización de la herida crónica sea aún más largo.

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Lecturas recomendadas

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Capítulo 2. ¿Cómo valorar una herida crónica?

Juan C. Restrepo M.

Son muchas las variables que se han utilizado a lo largo de la historia para valorar el proceso de cicatrización; la mayoría hacen parte de las propiedades normales de la piel, razón por la cual se han usado como indicadores de «normalidad cutánea». 1De ahí que la literatura las relacione con indicadores del proceso de cicatrización. 2,3

A continuación, se mencionan las características que más se valoran al momento de evaluar este proceso:

Características de la herida

Muchos instrumentos de medida del proceso de cicatrización incluyen la valoración de múltiples atributos de las heridas, la elección de alguna de estas características para ser incluida en alguna escala, instrumento, índice de medición, depende en cierta medida del propósito que tenga el instrumento (predecir cicatrización, valoración del estado de la piel, valorar tratamiento, etc.) y, en algún grado, de la filosofía del creador del instrumento. Algunas de estas características son:

La localización

Valorar la localización de la herida crónica (HC) es necesario para identificar en qué sitio anatómico ocurren las lesiones en el paciente, para lo cual se utilizan, entre otros, los diagramas del cuerpo humano donde se marca la localización de la herida ( figura 2-1).

La localización tiene influencia directa con la cicatrización, es decir, determinadas localizaciones pueden llegar a ser beneficiosas o perjudiciales para el proceso de cicatrización. 2