Autores Varios - Ecocardiografía-Doppler

La ETE, aunque es segura, es un procedimiento semiinvasivo que puede resultar incómodo para el paciente, y por este motivo la preparación de éste es crítica para el éxito del procedimiento. Los pacientes deben ser informados sobre el motivo de realización del estudio, las molestias que les puede ocasionar, la colaboración que deben prestar durante éste y las posibles complicaciones. El paciente debe estar en ayunas al menos cuatro horas antes de someterse al estudio y se debe descartar la existencia de posibles contraindicaciones ( tabla 1). Se debe disponer de una vía periférica (preferiblemente con llave de tres pasos) para la administratión de medios de contraste o de fármacos. Inmediatamente antes de la intubación de la sonda, se utiliza un pulverizador de lidocaína (10%) o benzocaína para anestesiar localmente la faringe posterior. Aunque la lidocaína raramente produce efectos secundarios, su administración local puede producir efectos tóxicos en el sistema nervioso central en pacientes con insuficiencia cardiaca o con alteración de la función hepática. Aunque generalmente es bien tolerada se han descrito raros casos de metahemoglobinemia que deben ser sospechados cuando una desaturación grave complica el procedimiento. El tratamiento de esta complicación es la administración intravenosa de azul de metileno, generalmente a dosis de 1 mg/kg de solución al 1% durante 5 minutos. Un agente desecante, el glicopirrolato (0,2 mg), minimiza las secreciones orales y la posibilidad de aspiración durante la exploración. Como el glicopirrolato es un producto similar a la atropina, puede aumentar el ritmo cardiaco, especialmente en pacientes con fibrilación auricular. La utilización del sedante de acción corta midazolam, 1 a 10 mg (<0,1 mg/kg: 2 mg/2 min, en hepatópatas < 4 mg), puede resultar necesaria para hacer más cómoda la exploración, aunque se debe utilizar con precaución en pacientes debilitados o de edad avanzada, por la potential inhibición respiratoria. Es posible revertir rápidamente el efecto del midazolam con flumazenil (0,2 mg intravenosos). En pacientes jóvenes también puede utilizarse el hidrocloruro de meperidina, 25 a 50 mg, para ayudar a aliviar el reflejo de deglución y proporcionar una sedación adicional. No resulta necesaria la profilaxis para endocarditis bacteriana. Las sondas nasogástricas o endotraqueales no suelen interferir con las sondas de ETE o con la obtención de imágenes satisfactorias. Dado que se trata de una técnica semiinvasiva con posibles complicaciones, el paciente deberá firmar un consentimiento informado antes de la realización de la prueba.

TABLA 4.1

Contraindicaciones del estudio transesofágico

Absolutas

– Ausencia de colaboración del paciente

– Patología esofágica: estenosis, tumores, divertículos, varices esofágicas sangrantes/ importantes, esofagitis

– Cirugía reciente sobre el esófago o el estómago

– Hematemesis reciente

Relativas

– Varices esofágicas

– Insuficiencia respiratoria severa

– Hipertensión pulmonar severa

– Radioterapia sobre el mediastino

– Afectación de raquis cervical: afectación severa de la articulación atlo-axoidea o condiciones ortopédicas que impidan la flexión del cuello

* la anticoagulación no es contraindicación.

El paciente se debe colocar en decúbito lateral izquierdo, con la cabeza elevada unos 30° para evitar la aspiración. Si el paciente usa prótesis dentarias deben ser retiradas. Generalmente se coloca un mordedor o bloqueador dental para evitar daños en la sonda. Tras la aplicación de lubricante en la sonda, ésta es introducida en la orofaringe y se la hace avanzar al mismo tiempo que se le pide al paciente que trague para facilitar la intubación. Si existen dificultades para la intubación, se puede guiar la punta de la sonda con el dedo índice y nunca se debe forzar su introducción. Una vez la sonda ha alcanzado el esófago, la exploración completa puede ser realizada en 10-30 minutos. Durante este intervalo, la monitorización por parte de una enfermera es considerada el estándar de calidad. Se debe prestar especial atención a la presión arterial, la frecuencia cardiaca, el ritmo (monitorización del ECG) y la saturación del paciente. Se puede requerir la aspiración de la orofaringe y la administración de fármacos intravenosos adicionales para mantener el nivel de sedación y confort.

Cuando los pacientes están intubados puede ser necesario aumentar la sedación y puede ser de ayuda la utilización de un laringoscopio para la intubación de la sonda. La exploración se realiza en decúbito supino, con un adecuado control de constantes.

Una vez finalizado el estudio, se debe advertir al paciente de la necesidad de guardar ayunas durante al menos dos horas. Cuando se trate de un estudio ambulatorio, se debe informar al paciente de que debe acudir acompañado, para facilitar el posterior desplazamiento a su domicilio.

La ETE es esencialmente una forma de endoscopia. Las complicaciones son raras, pero incluyen la aspiración, la perforación del esófago, el laringoespasmo y la hematemesis. También pueden presentarse complicaciones secundarias a los fármacos administrados para la preparación del paciente, como hipotensión o hipoxia. Se han documentado casos de muerte aunque este hecho es exceptional. No se consigue introducir la sonda de ETE en el 0,9-1,7% de los pacientes sedados.

4.4 Anatomía ecocardiográfica. Pianos de estudio

La valoración de las estructuras cardiovasculares mediante ETE se puede realizar utilizando múltiples ángulos de corte. La sonda multiplano permite valorar el corazón y los grandes vasos utilizando cualquier ángulo de 0 a 180°. Así, se dispone de cortes transversales (0°), cortes longitudinales (90°) y planos de corte intermedios. La exploración en cada uno de estos sectores se inicia en el plano transversal (0°), y desde esta posición se pueden efectuar una serie de maniobras para obtener diversos cortes anatómicos, mediante rotación desde cero a 90°, rotación sobre el eje de la sonda en sentido horario o antihorario, avance y retroceso hacia planos superiores o inferiores, anteflexión o retroflexión y lateroflexión del extremo de la sonda.

Con un objetivo didáctico, a lo largo de este capítulo se van a considerar únicamente los cortes transversales (0°) y longitudinales (90°). Existen tres niveles básicos de estudio, planos basales, planos intermedios de cuatro o dos cámaras y planos transgástricos.

Dado que la tolerancia es muy variable, se debe iniciar la exploración de forma dirigida, según el motivo del estudio. Una vez obtenida la información fundamental, se completará el estudio de forma sistemática, utilizando, en la medida de lo posible, todos los planos longitudinales, transversales e intermedios.

4.4.1 Planos basales

Se obtienen introduciendo la sonda entre 25 y 30 cm desde la arcada dentaria.

4.4.1.1 Sección transversal

De este plano de estudio se obtienen básicamente cuatro niveles de sección transversal:

a) Válvula aórtica y orejuela izquierda. En esta sección, la raíz aórtica aparece en el centro de la imagen. Con pequeñas rotaciones o más fácilmente cortando a 45-60°, se pueden visualizar la válvula aórtica y sus tres valvas: la sigmoidea coronaria izquierda, situada a la derecha de la imagen; la coronaria derecha, en la parte inferior, y la no coronaria, a la izquierda de la imagen.

b) Con un desplazamiento superior se visualiza el septum interauricular, con la fosa oval en medio. Flexionando ligeramente hacia delante, se visualiza la orejuela izquierda, que se sitúa a la derecha de la pantalla. Su estudio es obligado cuando se pretende descartar la presencia de trombos intracavitarios. La orejuela izquierda se ve como una estructura de forma triangular y con paredes que presentan discretas irregularidades que corresponden a los músculos pectíneos. Se sitúa en la aurícula izquierda inmediatamente antes de la vena pulmonar superior izquierda. Rotando la sonda hacia la izquierda, aparece la vena cava superior.