Autores Varios - Ecocardiografía-Doppler

Fig. 3.3 Visión esquemática de los distintos planos de eje corto (transversales) que se pueden obtener desde la ventana paraesternal izquierda. Aunque los distintos planos no son paralelos, proporcionan imágenes de las estructuras cardiacas a distintos niveles.

– Eje corto de grandes vasos

A nivel de la base del corazón, se puede visualizar en una posición anterior el tracto de salida del VD. La AD, la válvula tricúspide (valvas anterior y septal) y el tracto de entrada del VD se disponen en la parte izquierda de la pantalla. En el centro de la imagen aparece la válvula aórtica como una estructura circular cortada transversalmente. En la parte derecha de la pantalla se puede observar el tronco de la arteria pulmonar, con sus ramas derecha e izquierda, así como la válvula pulmonar. En la región más posterior se encuentra la AI. Pueden identificarse las tres valvas aórticas: la valva coronaria derecha (desde la válvula tricúspide a la válvula pulmonar), la coronaria izquierda (desde la válvula pulmonar a la AI) y la posterior o no coronaria, que se identifica por su proximidad al septo interauricular ( fig. 3.4).

Fig. 3.4 Visión del plano paraesternal eje corto de grandes vasos. 4a) Visión esquemática; 4b) diásole; 4c) sístole. En la imagen 4b puede observarse el origen de la arteria coronaria izquierda (flecha). Abreviaturas: AD = aurícula derecha; AI = aurícula izquierda; AP = tronco de la arteria pulmonar, con sus ramas; TSVD = tracto de salida del ventrículo derecho; VA = válvula áortica (Vcd, valva coronaria derecha; Vci, valva coronaria izquierda; Vnc, valva no coronaria); VD = ventrículo derecho; VT = válvula tricúspide (valvas anterior y septal); VP = válvula pulmonar.

Mediante pequeños movimientos del transductor, en ocasiones se visualiza la porción más proximal de las arterias coronarias. Si se observa el anillo aórtico como la esfera de un reloj, el origen de la coronaria izquierda se localizaría aproximadamente a las 4 y el origen de la coronaria derecha a las 11. Para visualizar la arteria coronaria derecha discurriendo posteriormente por el surco interventricular se debe realizar una angulación craneal del transductor y una rotación horaria. Con un mayor grado de rotatión, se podrá visualizar el tronco izquierdo y, en ocasiones, hasta su bifurcación.

Dado que se visualizan tanto el tracto de salida del VD como la integridad del septo interventricular a distintos niveles (perimembranoso, tracto de salida o subpulmonar), este plano es de especial interés en el estudio de las cardiopatías congénitas.

Mediante una ligera angulación craneal y hacia la izquierda del transductor se puede valorar la válvula pulmonar, el tronco de la arteria pulmonar y las ramas derecha e izquierda. La rama pulmonar izquierda se visualiza como una continuación del tronco pulmonar, mientras que la derecha cambia proximalmente de orientación para situarse entre la AI y la aorta.

Mediante Doppler color se pueden registrar tanto la regurgitación tricúspide como la pulmonar. Mediante Doppler continuo se podrá evaluar el gradiente VD AD a partir de la insuficiencia tricuspidea, mientras que mediante Doppler pulsado se podrá medir el tiempo de aceleración del flujo pulmonar. Tanto a nivel de la válvula aórtica como de la mitral, mediante Doppler color, se podrá determinar el área transversal de regurgitación, así como localizar el origen del jet de regurgitación.

– Ejes cortos del ventrículo izquierdo

Si se inclina ligeramente el transductor en sentido inferior, se obtienen los ejes cortos paraesternales del VI, que son auténticos cortes transversales a diferentes niveles: válvula mitral, músculos papilares y ápex. En estas proyecciones, el VD aparece en la parte anterior e izquierda de la imagen. A nivel posterior y a la derecha aparece el VI, que debe tener una forma circular. Para un correcto análisis de la contractilidad segmentaria se intentará conseguir un corte en el que se visualice la cavidad ventricular lo más redonda posible. Si bien en ocasiones no se pueden valorar correctamente los segmentos anterolaterales por quedar paralelos al haz de ultrasonidos, habitualmente se puede realizar un análisis detallado del grosor, la movilidad y el engrosamiento sistólico de todos los segmentos del VI, por lo que son cortes ideales para valorar la contractilidad segmentaria y para estudiar los distintos patrones de hipertrofia ventricular.

• Eje corto a nivel de la válvula mitral (basal)

Se debe obtener una forma redondeada del VI con la menor oblicuidad a nivel del borde libre de los velos de la válvula mitral. De esta forma, se pueden valorar la anatomía valvular mitral (fusión comisural en la valvulopatía reumática, calcifi cación yuxtaanular en la degenerativa, presencia de hendidura – cleft – en el velo anterior en cardiopatías congénitas) y su grado de apertura (estimación del área valvular por planimetría en la valvulopatía reumática). A este nivel se puede valorar la contractilidad segmentaria de los seis segmentos basales del VI, según la clasifi cación de la Sociedad Americana de Ecocardiografía, que se describe en el capítulo dedicado a la cardiopatía isquémica.

Fig. 3.5 Visión del plano paraesternal de eje corto (transversal) a nivel de la válvula mitral (basal). 5a) Visión esquemática; 5b) sístole; 5c) diástole. VD = ventrículo derecho; VI = ventrículo izquierdo; VM = válvula mitral.

• Eje corto a nivel de los músculos papilares (medio)

Este plano se consigue angulando inferiormente el transductor hacia el ápex desde la posición descrita anteriormente. Los músculos papilares anterolateral y posteromedial se proyectan en la cavidad ventricular en las posiciones horarias de las 3 y las 8, respectivamente. A este nivel puede valorarse la contractilidad segmentaria de los seis segmentos medios.

Fig. 3.6 Visión del plano paraesternal de eje corto (transversal) a nivel de los músculos papilares (medio). AL = músculo papilar anterolateral; VD = ventrículo derecho; VI = ventrículo izquierdo; PM = músculo papilar posteromedial.

• Eje corto apical

Para visualizar el auténtico ápex cardiaco, se debe desplazar el transductor en el tórax hacia abajo y lateralmente al menos un espacio intercostal, buscando la zona de máximo impulso apical. En ocasiones, se puede registrar una pequeña porción del VD, pero habitualmente sólo se visualizan en este plano los cuatro segmentos apicales: septal, anterior, lateral e inferior. Pueden visualizarse imágenes ecodensas en su interior compatibles con trombos, que con frecuencia plantean problemas de diagnóstico diferencial con artefactos u otras estructuras cardiacas.

3.4.2 Posición apical

Todos los planos apicales se obtienen desde un mismo punto de la pared torácica, que suele ser el lugar de mayor impulso apical o se encuentra en su proximidad. Desde este punto, mediante rotaciones y angulaciones del transductor, se pueden obtener los distintos planos apicales.