Autores Varios - Ecocardiografía-Doppler

3.4.2.1 Plano apical de cuatro cámaras

Para obtener este plano se debe dirigir el haz de ultrasonidos superior y medialmente hacia la escápula derecha, con la muesca del transductor apuntando hacia el flanco izquierdo del paciente, de tal forma que se obtenga un corte coronal del corazón que pase por el ápex cardiaco. Desde esta posición se visualizan las cuatro cavidades, los septos interventricular e interauricular, así como la crux cordis . Este plano es óptimo cuando se consigue obtener los ejes largos máximos de ambos ventrículos, así como la máxima excursión de las válvulas mitral y tricúspide (valvas anterior y septal). El ápex aparecerá en la parte superior de la pantalla y las aurículas en la parte inferior de ésta; las cavidades derechas, en la parte izquierda, y las izquierdas, en la derecha. La valva septal de la tricúspide se inserta en una región más apical del septo membranoso que la valva anterior mitral (de 5 a 10 mm en niños mayores y en adultos), lo que nos permitirá diferenciar las válvulas auriculoventriculares y las cavidades ventriculares acompañantes ( fig. 3.7).

Fig. 3.7 Plano apical de cuatro cámaras. AD = aurícula derecha; AI = aurícula izquierda; VD = ventrículo derecho; VI = ventrículo izquierdo; VM = válvula mitral (va, valva anterior; vp, valva posterior); VT = válvula tricúspide (va, valva anterior; vs, valva septal).

Éste es uno de los principales planos ecocardiográficos, ya que al poder ser visualizadas las cuatro cavidades del corazón, se pueden evaluar sus tamaños relativos, su orientación y su integridad estructural. Dado que se pueden valorar de manera simultánea los septos interauricular e interventricular, este plano va a tener una especial relevancia en cardiología pediátrica.

Una correcta visualización de ambos ventrículos en este plano va a permitir medir áreas y volúmenes ventriculares. Igualmente, se podrá valorar la contractilidad de base a ápex de los segmentos septales y laterales, aunque, debido a que el endocardio se dispone de forma casi paralela al haz de ultrasonidos, la valoración de la excursión miocárdica en este plano no es muy fiable, siendo útil solamente para valorar diferencias entre distintos segmentos. Este plano será especialmente útil para valorar las alteraciones de la geometría ventricular a nivel apical, así como la existencia de masas y trombos. En ocasiones puede observarse un falso tendón a nivel apical, que representa una variante de la normalidad pero puede plantear dudas de diagnóstico diferencial. Con frecuencia se puede observar la banda moderadora a nivel del ápex del VD.

Mediante la angulación posterior del transductor se podrán visualizar una serie de estructuras, como la región de la fosa oval en la porción media del septo interauricular o el seno coronario como una estructura tubular que cruza la AI en la región del surco AV. La aorta descendente se suele identificar como una estructura circular localizada en la región posterolateral de la AI.

3.4.2.2 Plano apical de cinco cámaras

Este plano se obtiene con una angulación anterior del transductor desde el plano de cuatro cámaras. Permite visualizar el tracto de salida del VI, la válvula aórtica y las primeras porciones de la aorta ascendente ( fig. 3.8). Al tratarse de un plano más anterior que el de cuatro cámaras, los segmentos del VI visualizados serán los septales anteriores y anterolaterales. En algunos pacientes, angulando más anteriormente el transductor, se puede visualizar el tracto de salida del VD y la válvula pulmonar.

Fig. 3.8 Plano apical de cinco cámaras. AD = aurícula derecha; AI = aurícula izquierda; VA = válvula aórtica; VD = ventrículo derecho; VI = ventrículo izquierdo; VM = válvula mitral; VT = válvula tricúspide; TSVI = tracto de salida del ventrículo izquierdo.

3.4.2.3 Plano apical de dos cámaras

Se obtiene rotando el transductor entre unos 60 y 90 grados en sentido antihorario desde la posición de cuatro o cinco cámaras, de modo que quedan excluidas las cavidades derechas. En algunos casos se visualizan la orejuela izquierda en la parte derecha y el seno coronario en la parte izquierda de la pantalla ( fig. 3.9).

Debido a su disposición ortogonal con respecto al plano de cuatro cámaras, permite realizar mediciones de áreas y volúmenes ventriculares mediante el método biplano y también permite valorar la contractilidad de los segmentos anterolaterales (a la derecha de la imagen) y de los inferiores (a la izquierda).

Fig. 3.9 Plano apical de dos cámaras. AI = aurícula izquierda; OI = orejuela izquierda; SC = seno coronario; VI = ventrículo izquierdo; VM = válvula mitral; va = valva anterior (a2); vp = valva posterior (p1 y p3).

3.4.2.4 Plano apical de tres cámaras

Este plano se obtiene con una rotación adicional antihoraria del transductor desde la posición descrita anteriormente. Permite visualizar las mismas estructuras que en el plano paraesternal longitudinal del VI, además del ápex, que sí que puede ser visualizado en este plano. Constituye, pues, una alternativa al plano paraesternal longitudinal cuando la ventana acústica desde esta región del tórax es limitada. Este plano es muy útil para valorar la obstrucción valvular o subvalvular aórtica ( fig. 3.10).

El estudio mediante Doppler desde la posición apical es fundamental para la valoración de las válvulas mitral, aórtica y tricúspide, de los flujos de las venas pulmonares, así como de los gradientes en el tracto de salida del VI y medioventricular en el caso de hipertrofia del VI. La orientación de los flujos transvalvulares con respecto al haz de ultrasonidos es óptima para su valoración, por lo que de manera rutinaria deben buscarse, mediante Doppler color, la regurgitación mitral, aórtica y tricúspide. En el plano de cuatro cámaras, colocando el volumen de muestra a nivel de los extremos de la válvula mitral, se podrá valorar el patrón de llenado diastólico. El gradiente aórtico puede ser obtenido en el plano de cinco cámaras, situando el volumen de muestra a nivel del anillo aórtico. A pesar de la considerable distancia desde el transductor, en ocasiones puede valorarse el flujo de las venas pulmonares en el plano de cuatro cámaras. Mediante la medición en modo M de la excursión del anillo tricúspide (TAPSE), se podrá estimar la función sistólica del ventrículo derecho.

Fig. 3.10 Plano apical de tres cámaras. AI = aurícula izquierda; Ao = raíz aórtica; VD = ventrículo derecho; VI = ventrículo izquierdo; VM = válvula mitral (va, valva anterior; vp, valva posterior).

3.4.3 Posición subcostal o subxifoidea

El examen ecocardiográfico del corazón desde la región subcostal o subxifoidea se desarrolló inicialmente como una alternativa a la exploración paraesternal en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, debido a la mala ventana acústica que éstos presentan por la hiperinsuflación pulmonar. Posteriormente, se ha comprobado que en muchos adultos se pueden analizar la mayoría de las estructuras cardiacas desde esta posición. La ventana subcostal es óptima para visualizar la vena cava y las venas suprahepáticas, debiendo analizarse las dimensiones de la vena cava inferior y el grado de colapso con la inspiración. Mediante Doppler pulsado se puede analizar el patrón de flujo de las venas suprahepáticas.