Autores Varios - Ecocardiografía-Doppler

En general, los planos longitudinales son visualizados mejor desde las regiones paraesternal y apical, mientras que los planos transversales se obtienen habitualmente desde las regiones paraesternal y subcostal. Los planos de cuatro cavidades se obtienen desde las posiciones apical y subcostal. La Sociedad Americana de Ecocardiografía admite que estos planos y posiciones básicos pueden ser modificados y estima que cualquier imagen obtenida con una angulación de hasta 45 grados respecto del plano correspondiente puede ser identificada con dicho plano.

3.4 Planos de estudio

3.4.1 Posición paraesternal

Desde esta posición se pueden obtener el plano longitudinal o de eje largo y los planos transversales o de eje corto a distintos niveles.

3.4.1.1 Plano paraesternal de eje largo (longitudinal)

Se registra con la muesca del transductor apuntando hacia el hombro derecho del paciente y el transductor colocado en el tercer o cuarto espacio intercostal izquierdo, de manera que el haz de ultrasonidos se disponga paralelo a una línea que une el hombro derecho con el flanco izquierdo del paciente. La posición del transductor se deberá ajustar para que el plano sea paralelo al eje mayor y pase por el centro del ventrículo izquierdo. Éste es el punto en el que el diámetro del eje menor de VI y la excursión de la válvula mitral son máximos. Este plano permite realizar medidas de las cavidades izquierdas, dado que están dispuestas perpendicularmente al plano de estudio, por lo que son registradas usando la resolución axial del sistema. Dado que todas las estructuras no se encuentran en el mismo plano, será necesario realizar pequeñas angulaciones con el transductor para analizar sus dimensiones máximas.

Las principales estructuras visualizadas y los parámetros que se pueden analizar en este plano, en modo bidimensional, son los siguientes:

– Ventrículo izquierdo (VI). Generalmente se visualizan los segmentos basales y medios, mientras que el ápex se observa raramente, aunque esto último se puede conseguir colocando el transductor en un espacio intercostal inferior. Este plano es muy útil para la valoración mediante Doppler de las comunicaciones interventriculares que afectan al septo membranoso.

– Ventrículo derecho (VD). Se puede valorar su tamaño y el grosor de su pared.

– Raíz aórtica y sus dimensiones a distintos niveles (anillo aórtico, senos de Valsalva y unión sinotubular). En ocasiones se puede visualizar parte de la aorta ascendente. Este plano es muy útil en las disecciones de aorta tipo A, ya que permite valorar la presencia de insuficiencia valvular aórtica asociada y en ocasiones se observa el flap de la íntima.

– Válvula aórtica (morfología valvular y excursión de sus velos). Se visualizan en este plano la valva coronaria derecha, de localización anterior, y la valva no coronaria, de localización posterior.

– Continuidad mitro-aórtica. Su valoración es básica en determinadas cardiopatías congénitas.

– Aurícula izquierda (AI). Se pueden obtener las medidas de sus diámetros antero-posterior y craneo-caudal.

– Válvula mitral (anatomía de sus velos, anterior y posterior, y del aparato subvalvular).

– Pericardio. Se puede valorar la presencia de derrame pericárdico a nivel anterior y posterior. La región posterior del anillo auriculoventricular (AV) es una de las primeras localizaciones donde se acumula el líquido pericárdico, por lo que este plano proporciona una buena aproximación inicial en caso de patología pericárdica.

Fig. 3.1 Visión del plano paraesternal de eje largo (longitudinal). 1a) Visión esquemática; 1b) diástole; 1c) sístole. En este plano se identifican las valvas coronaria derecha (a nivel más anterior) y no coronaria (a nivel más posterior) de la válvula aórtica. Abreviaturas: AI = aurícula izquierda; Ao = raíz aórtica; AoD = aorta descendente; SC = seno coronario; VD = ventrículo derecho; VI = ventrículo izquierdo.

– Seno coronario, que aparece como una estructura redondeada a nivel de surco AV posterior.

– Posterior a la AI puede visualizarse una porción de la aorta descendente.

Mediante el corte en modo M a distintos niveles, partiendo desde la imagen bidimensional, se pueden valorar las dimensiones y los patrones de movimiento de las distintas estructuras cardiacas ( fig. 3.2). De este modo, se determinan los grosores del septo y de la pared posterior del VI, la fracción de acortamiento y la fracción de eyección del VI mediante el método de Teichholz. También se detectan anomalías en la motilidad del septo interventricular como consecuencia del bloqueo de rama izquierda del haz de His, de la sobrecarga de volumen del VD u otros patrones anómalos de llenado del VI. Si se sitúa la línea de exploración a nivel de la válvula mitral, se pueden valorar sus movimientos de apertura y cierre, así como el temblor fino (fluttering ), en caso de insuficiencia valvular aórtica, y el movimiento sistólico anterior de la válvula mitral en caso de obstrucción subvalvular aórtica. A nivel de la raíz aórtica y aurícula izquierda se valoran sus diámetros anteroposteriores, así como los movimientos de apertura y cierre de la válvula aórtica. Mediante el modo M se puede detectar el cierre parcial mesosistólico de la válvula aórtica, presente en la estenosis subvalvular aórtica, que resulta de gran utilidad para diferenciar ésta de la estenosis valvular.

Fig. 3.2 Imágenes en modo M obtenidas al dirigir el haz de ultrasonidos en distintas direcciones en el plano paraesternal de eje largo (longitudinal). 2a) Corte a nivel del ventrículo izquierdo; 2b) corte a nivel de la válvula mitral; 2c) corte a nivel de la raíz aórtica y la aurícula izquierda, que nos permite valorar sus diámetros anteroposteriores.

En este plano, la evaluatión mediante Doppler color debe realizarse de manera rutinaria para detectar regurgitación mitral o aórtica.

3.4.1.2 Plano paraesternal de eje largo del tracto de entrada del ventrículo derecho

Partiendo del plano paraesternal longitudinal, se pueden visualizar las cavidades derechas mediante una inclinación inferomedial del transductor y una ligera rotación horaria (de 15 a 30 grados). La principal estructura que aparece en el centro de la imagen es la válvula tricúspide, cuya anatomía se puede analizar bien. Este plano se considera óptimo cuando se observan las valvas anterior y posterior de la tricúspide en su máxima excursión. La válvula tricúspide separa la aurícula derecha (AD) (en cuyo interior se visualiza con frecuencia la llegada de la vena cava inferior y la válvula de Eustaquio) del tracto de entrada del VD, cuyas paredes libres anterior y posterior tienen una orientación similar a la del VI en el plano longitudinal. Las porciones basales posteriores del tracto de entrada del VD son uno de los lugares de asiento de las alteraciones anatómicas de la displasia arritmogénica del VD.

3.4.1.3 Plano paraesternal de eje largo del tracto de salida del ventrículo derecho y la arteria pulmonar

Mediante una angulación anterior del haz de ultrasonidos se consigue visualizar el tracto de salida del VD, la válvula pulmonar y el tronco de la arteria pulmonar.

3.4.1.4 Plano paraesternal de eje corto (transversal)

En esta posición del transductor, se consiguen obtener cuatro planos, el plano de los grandes vasos y los tres planos transversales del VI (a nivel de válvula mitral, de los músculos papilares y del ápex). Para ello, partiendo desde el plano longitudinal se realiza una rotación horaria de 90° con el transductor, de modo que el haz e ultrasonidos siga una línea desde el hombro izquierdo al flanco derecho del paciente. Los distintos planos se consiguen inclinando el transductor desde una posición superior en la base del corazón hasta el ápex, que se visualiza con una inclinación más inferior.