José Fernando Gomez Montes - Salud del Anciano

Otro de los cambios con el envejecimiento es la reducción progresiva de los capilares alveolares con fibrosis de la íntima de estos, que hace que la relación ventilaciónperfusión se altere. Entre los cambios fisiológicos más importantes con el envejecimiento está la reducción progresiva de la presión arterial de oxígeno (PaO 2), 0,3% por año después de los 30 años, debida a la pérdida de la resistencia elástica y al cierre prematuro de la vía aérea, que resulta en un desbalance entre la ventilación pulmonar y la perfusión sanguínea, sin embargo, el PCO 2permanece constante.

El control de la ventilación por centros cerebrales y los quimiorreceptores periféricos están notablemente alterados en el anciano, aunque no es claro si esto se debe a una alteración intrínseca del control neural (disminución de la sensibilidad a la presión arterial del CO 2, el pH y la presión arterial de O 2), a la pérdida del sincronismo de los mecanismos del sistema nervioso central o a alteraciones de los factores mecánicos (rigidez de la pared toráxica y reducción de la capacidad neuromuscular).

Figura 10.1 Cambios en la mecánica pulmonar que originan cambios en la función pulmonar.

VEF: Volumen espiratorio forzado. CVF: Capacidad vital forzada. CFR: Capacidad funcional residual. VR: Volumen residual. CPT: Capacidad pulmonar total.

Fuente: Adaptado de Skloot GS. The effects of aging on lung structure and function. Clin Geriatr Med. 2017; 33(4):447–457.

Todos los cambios mencionados contribuyen a que se altere la función pulmonar, los volúmenes pulmonares, las tasas de flujo ventilatorio y el control de la respiración. Con el envejecimiento la capacidad pulmonar total (CPT) no se altera, pero la capacidad vital forzada (CVF) disminuye aproximadamente 75% en la séptima década y la capacidad funcional residual (CFR) aumenta cerca del 50% en la misma época. El volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF 1), el más importante indicador espirométrico, disminuye 32 ml/año en los hombres y 25 ml/año en las mujeres, a partir de los 25 años. La disminución del VEF 1con el envejecimiento es mayor que la disminución de la relación VEF 1/CVF. La disminución en la resistencia elástica pulmonar causa una disminución del VEF 1y de la CVF, así como un aumento del CFR. Además, como consecuencia se aumenta el volumen de cierre, el cual incrementa el aire atrapado y con ello también la CFR y el volumen residual (VR). Así mismo, la rigidez de la pared toráxica y la disminución de fuerza de los músculos respiratorios aumenta el VR ( Figura 10.1).

Los ancianos pueden mantener su homeostasis fisiológica normal, aunque todos tienen algún grado de deterioro en su función renal y esta se compromete seriamente ante situaciones de estrés. Otro dato importante es que en la vejez hay una mayor susceptibilidad de los riñones a lesión y a daño renal. Ahora es claro que la disminución de la función renal al envejecer es completamente variable y que, al igual que el sistema respiratorio, el urinario ve afectado de manera considerable por factores medioambientales.

La masa renal alcanza cerca de 400 gramos hacia la cuarta década, cuando empieza a disminuir entre 20 y 30% en promedio, para llegar a cerca de 300 gramos en la novena década, esta pérdida es mayor en la corteza que en la médula, lo que conlleva el adelgazamiento del parénquima cortical renal.

El número de nefronas disminuye entre el 30 y el 50% generalmente por glomeruloesclerosis y hialinización; cerca del 1% de los glomérulos están escleróticos en el adulto joven, este porcentaje aumenta del 10 al 30% a los 80 años. Hay disminución de la superficie efectiva de filtración, por aumento progresivo del tejido conectivo intersticial y de las células mesangiales, glomeruloesclerosis focal y engrosamiento de la membrana basal glomerular. También hay aumento de la matrix mesangial. Existe fibrosis tubulointersticial, asociada con inflamación intersticial y activación de fibroblastos y disminución del número y tamaño de los túbulos colectores y distales, con desarrollo de divertículos que pueden contener bacterias, así, los quistes simples son comunes al envejecer.

El cambio vascular primario es la disminución de la perfusión renal, debido a la hialinización y al colapso de los penachos glomerulares en las nefronas corticales y formación de puentes entre la arteriola aferente y eferente en las nefronas yuxtamedulares, aumentando el flujo sanguíneo y contribuyendo al déficit de concentración de orina por interferencia del mecanismo de contracorriente. Las nefronas medulares no tienen cambios.

Los principales cambios funcionales son:

• El flujo plasmático renal disminuye 10% por década después de los 40 años, especialmente en la corteza. Esto es probablemente el resultado de la combinación de la disminución del gasto cardiaco y los cambios en los vasos sanguíneos.

• La tasa de filtración glomerular disminuye progresivamente 1 ml/min por año entre los 40 y los 80 años (8 ml/min/1,73 m 2por década después de 30 años). Este cambio se acompaña de aumento en la resistencia tanto de la arteriola aferente como de la eferente. Sin embargo, el 30% de los ancianos no sufren cambios y entre un 5 y un 10% sufren deterioro acelerado, aun en ausencia de patología identificable.

• La caída en el aclaramiento de la creatinina con la edad va paralela con la reducción de la tasa de filtración glomerular y no se acompaña de aumento en la concentración de la creatinina sérica, la cual permanece sin cambios durante la vida debido a que la disminución de masa muscular con el envejecimiento va de la mano de menor producción de creatinina.

• Existe un aumento de la permeabilidad de la membrana basal glomerular, que lleva a un aumento en la excreción urinaria de proteínas.

• Existe una disminución de la capacidad de concentrar y diluir orina, como también una alteración de la capacidad de conservar sodio que hacen que la respuesta a cambios hidroelectrolíticos sea más lenta y menos efectiva.

• Disminución de la habilidad para excretar la carga ácida sumada a deterioro en la secreción de potasio.

Estos cambios funcionales predisponen a una mayor vulnerabilidad ante las noxas tanto internas, como deshidratación o baja perfusión, o externas, como cambios súbitos de temperatura o fármacos nefrotóxicos.

La vejiga y su tracto de salida están diseñados para depositar orina, tienen suficiente capacidad para mantenerla allí por horas y un eficiente sistema de evacuación bajo control voluntario. Los requerimientos para esta función incluyen trasmisión normal de la sensación de vejiga llena, trasmisión central y procesamiento subconsciente, reconocimiento consciente y procesamiento, coordinación de la relajación de esfínteres y aumento de la presión de la vejiga por la contracción del detrusor y función biomecánica normal de la vejiga y su tracto de salida, así como reflejos de vaciamiento y almacenamiento vesicales y uretrales intactos. Actualmente es clara la relación de vías de señalización no urinarias para la micción (piel e intestino), además de la asociación de movilidad y cognición de síntomas urinarios, lo que muestra que es clave la integración central para una correcta micción, más allá del concepto de micción como reflejo.

También se ha determinado que existe una gran variedad de cambios en los mecanismos anteriormente planteados, pero que no guardan relación con el grado de sintomatología que pueden presentar los ancianos. La complejidad y la naturaleza del control miccional y su control cerebral hacen que se dificulte establecer los parámetros fisiológicos de cambio al envejecer, además, es necesario anotar que la mayoría de los estudios proceden de modelos animales (ver capítulo 50).