Andreas Weis - Sachkostensteuerung in vier Schritten

Der FDA gilt nicht für:

– ambulante Leistungen;

– unbewertete DRGs, Zusatzentgelte, NUB-Entgelte oder nicht mit DRG vergütete Leistungen;

– bereits abgesenkte oder abgestufte DRGs (vgl. b; hiermit soll eine mehrfache Abwertung vermieden werden);

– vom InEK ausgewiesene DRGs mit mindestens zwei Dritteln Sachkostenanteil.

– Selbstverständlich gibt es jedoch auch medizinische Leistungen, bei denen keine wirtschaftliche Motivation für Fallzahlsteigerungen unterstellt werden kann (z. B. Frühgeburten, Schlaganfälle, Herzinfarkt…). Aus diesem Grund sind bestimmte Leistungen vom FDA nur hälftig betroffen.

Bedingt durch die Vielzahl von ambulanten Abrechnungsarten im Krankenhaus sind die Möglichkeiten zur Refinanzierung von Sachkosten bzw. medizinischem Bedarf vielfältig und komplex. Relevante Vorgaben sind den für die jeweilige Abrechnungsart gültigen Vorschriften, dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM, insbesondere Punkt I.7) sowie ggf. regionalen Sprechstundenbedarfsvereinbarungen (SSB) zu entnehmen.

In diesem Abschnitt werden kurz die häufigsten ambulanten Abrechnungsformen in Bezug auf die Refinanzierung der Sachkosten beleuchtet.

Notfallambulanz

Zur Refinanzierung von Sachkosten in der Notfallambulanz sollen auf KV-Bezirksebene regional Sprechstundenbedarfspauschalen vereinbart werden. Die Abrechnungsmodalitäten sind von Bundesland zu Bundesland unterschiedlich und können bei der zuständigen Landeskrankenhausgesellschaft erfragt werden.

Ambulante Operationen nach § 115b SGB V

Im § 9 des Vertrags der ambulanten Operationen und stationsersetzenden Maßnahmen nach § 115 b SGB V (AOP-Vertrag) wird beschrieben, welche Sachkosten berechnet werden können. Hier werden Arzneimittel und Produkte des medizinischen Sachbedarfs aufgeführt, die in Höhe der tatsächlich entstandenen Kosten ab einer Bagatellgrenze in Höhe von 12,50 € je Produktgruppe gesondert abgerechnet werden können. Für alle dort nicht genannten Sachmittel wird ein pauschaler Zuschlag in Höhe von 7 % vergütet. Darüber hinaus können Sachkostenpauschalen nach Abschnitt V, Kap. 40 des EBM eine Rolle spielen. Bezüglich der Abrechnungsfähigkeit von Arzneimitteln sind die Absätze 7 und 8 des § 9 AOP-Vertrag zu berücksichtigen.

Persönliche Ermächtigungen nach § 116a SGB V

Bei der Abrechnung von Sachkosten durch ermächtigte Ärzte ist die zwischen Kassenärztlicher Vereinigung (KV) und den Krankenkassen vereinbarte Sprechstundenbedarfsvereinbarung (SSB) ausschlaggebend. Der Bedarf kann – im Gegensatz zu den ambulanten Operationen nach § 115b SGB V – über ein Kassenrezept bezogen werden. Es sollte geprüft werden, ob zusätzlich regionale Vereinbarungen nach den Allgemeinen Bestimmungen I.7.3. des EBM relevant sind.

Ambulante Spezialfachärztliche Versorgung nach § 116b SGB V (ASV)

Bei der Erbringung von Leistungen der spezialfachärztlichen Versorgung sind Arzneimittel sowie Heil- und Hilfsmittel verordnungsfähig. Einzelheiten sind im § 116b Abs. 7 SGB V geregelt, zusätzlich sind Durchführungsvereinbarungen auf Landesebene zu beachten.

Bei der Abrechnung von Sachkosten im Rahmen der ASV wird unterschieden zwischen nicht gesondert berechnungsfähigen und gesondert berechnungsfähigen Kosten. Diese Struktur orientiert sich an den Bestimmungen des EBM. Besonderheiten gelten beim Sprechstundenbedarf und der Vergütung von Kontrastmitteln. Für Krankenhäuser wurden eigene Pauschalen für den Sprechstundenbedarf je Patient vereinbart, Kontrastmittel werden gesondert abgerechnet.

Nähere Informationen können die Landeskrankenhausgesellschaften oder die Kassenärztlichen Vereinigungen zur Verfügung stellen.

Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ)

Auch der Abrechnung von Sachkosten im MVZ liegen die allgemeinen Bestimmungen des EBM (I.7), die Sprechstundenbedarfsvereinbarung und ggf. regionale Zusatzvereinbarungen zugrunde.

Zusammenfassend sind die Refinanzierung von Sachkosten für ambulante Leistungen und die hierfür erforderlichen Abrechnungsspezifikationen hochkomplex. Es ist nicht auszuschließen, dass in zahlreichen Krankenhäusern aufgrund mangelnder Expertise in der Abrechnung auf Erlöse in relevanter Höhe verzichtet wird.

1 Ab dem 01.01.2020 gilt das aG-DRG-System, in dem die Kosten der Pflege weitgehend ausgegliedert sind. Die Funktionsweise des Systems ist unverändert, insbesondere sind die im gesamten Buch beschriebenen Mechanismen und Beispiele zur Refinanzierung von Sachkosten nach wie vor gültig.

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