Andreas Weis - Sachkostensteuerung in vier Schritten

Qualitätsindikatoren

Die Qualität der stationären Versorgung soll sich zukünftig auf die Krankenhausvergütung auswirken. Für außerordentlich gute Qualität sollen die Krankenhäuser Zuschläge und für Qualitätsmängel Abschläge erhalten.

Planungsrelevante Qualitätsindikatoren

Zudem werden planungsrelevante Qualitätsindikatoren entwickelt (bisher für die Bereiche Gynäkologie / Geburtshilfe). Die Bundesländer sind aufgefordert, Krankenhäuser, welche die Qualitätsanforderungen nicht nur vorübergehend in einem erheblichen Maße nicht erfüllen, ganz oder teilweise aus dem Krankenhausplan herauszunehmen.

Mindestmengen

Bereits heute werden für einige hochspezialisierte Leistungen vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) Mindestmengen vorgegeben, u. a. für Transplantationen, komplexe Ösophagus- und Pankreaseingriffe, Frühgeborene und Knie-Endoprothesen. Es wird erwartet, dass der Katalog mindestmengenrelevanter Leistungen zukünftig erweitert und die Mindestmengengrenze jeweils erhöht wird.

G-BA-Richtlinien und OPS-Strukturvorgaben

Durch Richtlinien des G-BA sowie durch die Definition von Strukturmerkmalen im OPS-Prozedurenkatalog liegen bereits jetzt für zahlreiche spezialisierte Leistungen Mindestmerkmale in Bezug auf die Struktur- und Prozessqualität vor. Beide Instrumente werden weiter ausgebaut. Zudem wird die Einhaltung dieser Qualitätsvorgaben zukünftig stärker überprüft, z. B. durch den Medizinischen Dienst.

Krankenhäuser sollten sich bei der strategischen Leistungsplanung unbedingt an den bereits wirksamen und an den zu erwartenden Rahmenbedingungen zur Qualitätssteuerung orientieren.

Pflegepersonaluntergrenzen

Zur Verbesserung der Pflege müssen Krankenhäuser künftig Pflegepersonaluntergrenzen einhalten. Durch Rechtsverordnung wurden diese Mindestgrenzen zunächst für vier »pflegesensitive Bereiche« festgelegt: Intensivmedizin, Geriatrie, Kardiologie und Unfallchirurgie. Ab 2020 werden zusätzlich die Bereiche Neurologie und Kardiochirurgie betroffen sein; zukünftig sollen Untergrenzen für alle Krankenhausbereiche etabliert werden (sog. Ganzhaus-Ansatz).

Vergütung des Pflegepersonals

Jede zusätzliche Stelle in der Krankenhauspflege wird vollständig von den Krankenkassen finanziert. Ebenso werden Vergütungen von Auszubildenden in Krankenpflege im ersten Ausbildungsjahr vollständig von den Krankenkassen übernommen.

Ausgliederung der Pflegekosten aus den G-DRGs

Diese Maßnahme aus dem Pflegepersonal-Stärkungsgesetz bedeutet die umfassendste Reformierung des G-DRG-Systems seit dessen Etablierung, da sie eine Abkehr vom oben beschriebenen Vollkostenansatz ( Kap. 3.3) einleitet. Erstmals für das Jahr 2020 werden die Pflegepersonalkosten (»Pflege am Bett«) aus den Bewertungsrelationen der DRGs sowie aus den Zusatzentgelten heraus gerechnet. Die auszugliedernden Pflegepersonalkosten werden in einem Katalog mit bundeseinheitlichen Bewertungsrelationen ausgewiesen, und ab dem Jahr 2020 vereinbaren die Krankenkassen und Krankenhäuser auf Ortsebene in ihren jährlichen Budgetverhandlungen ein Pflegebudget. Setzt das Krankenhaus diese Mittel nicht für Pflegekräfte ein, muss es sie zurückzahlen.

Verpflichtung zur Teilnahme an der DRG-Kalkulation

Die Zusammensetzung der Kalkulationsstichprobe repräsentiert nicht den tatsächlichen Anteil in der Krankenhauslandschaft. Den in der Fallkostenkalkulation unterrepräsentierten Krankenhäusern, z. B. denjenigen in privater Trägerschaft und Spezialkliniken für sachkostenintensive Leistungen, wird eine vom Durchschnitt abweichende Kostenstruktur unterstellt. Insbesondere kann davon ausgegangen werden, dass diese Häuser aufgrund ihrer Marktmacht niedrigere Einkaufspreise für den medizinischen Bedarf verhandeln können als in der Kalkulationsstichprobe. Die vom InEK ermittelten Durchschnittskosten und damit die Bewertungsrelationen der meisten DRGs entsprechen also nicht den tatsächlichen bundesweiten Durchschnittswerten. Um diese Schieflage zumindest teilweise zu korrigieren, werden sukzessive Krankenhäuser per Losentscheid verpflichtet, an der Fallkostenkalkulation teilzunehmen. Ob diese Verpflichtung rechtmäßig erfolgt, wird von Juristen derzeit noch unterschiedlich bewertet.

Reduzierung des Sachkostenanteils in den DRGs

Eng mit diesem Effekt verbunden ist eine weitere vermutete Schieflage im bisherigen DRG-System. Ausgelöst durch die oben beschriebene kalkulatorische Lücke wurde vom Gesetzgeber angenommen, dass der Einsatz von Medizinprodukten durch einen Preisverfall im Zeitverlauf kontinuierlich übervergütet wird. Das InEK wurde beauftragt, ein korrigierendes Sachkostenkonzept zu entwickeln und umzusetzen. Erstmals mit dem G-DRG-Katalog 2017 wurden die Sachkostenanteile der DRGs (Spalten 4a bis 6c in der InEK-Kostenmatrix) zugunsten der Personal- und Infrastrukturanteile pauschal reduziert. Damit werden sachkostenlastige DRGs pauschal ab- und personalkostenlastige DRGs pauschal aufgewertet. Es handelt sich um eine Umverteilung, der Topf für die DRG-Vergütung insgesamt bleibt unverändert. Das InEK-Sachkostenkonzept ist nicht unumstritten. Verschiedene Autoren bezweifeln eine systematische Übervergütung der Sachkosten (Hoffmann et al. 2018).

Die Korrektur von Sachkostenanteilen gilt nicht für unbewertete DRGs, Zusatzentgelte, NUB-Entgelte oder nicht mit DRG vergütete Leistungen.

Darüber hinaus wurden für einzelne DRGs gezielt »manuelle« Abwertungen oder Abstufungen der Sachkostenanteile vorgenommen, insbesondere für Wirbelsäuleneingriffe und Hüft-Endoprothetik.

Neben einer sachgerechteren Vergütung der genannten Leistungen sollen mit diesen Maßnahmen (vermeintlich) wirtschaftlich motivierte Fallzahlsteigerungen reduziert, also die Indikationsqualität verbessert werden.

Variabilisierung des Fixkostendegressionsabschlags (FDA)

In die gleiche Richtung zielt die Einführung eines variablen Abschlags für Mehrleistungen (Fixkostendegressionsabschlag). Um eine ungesteuerte Leistungszunahme zu vermeiden, erhalten Krankenhäuser bei Leistungssteigerungen für einen definierten Zeitraum nur eine verminderte Vergütung. Variable Kosten (Sachkosten) sollen allerdings weiterhin voll finanziert werden.