Intersektorale Versorgung im deutschen Gesundheitswesen

Die Betrachtung der tatsächlichen Patientenströme würde das räumliche Inanspruchnahmeverhalten der Patienten präziser abbilden, sollte jedoch in Zusammenschau mit Erreichbarkeitsstandards und Präferenzen der Patienten für zumutbare Distanzen erfolgen.

Die Bedarfsplanung funktioniert nur, wenn die Bewertung der Versorgungssituation mit effektiven Instrumenten zum Abbau von Über- und Unterversorgung einhergeht. Instrumente zum Abbau von Überversorgung sollten dazu beitragen, ärztliche Kapazitäten nicht zu Lasten unterversorgter Regionen zu binden und eine wirtschaftliche Kapazität an Ärzten zu gewährleisten. In zulassungsbeschränkten Gebieten kann der Zulassungsausschuss ab einem Versorgungsgrad von 110 % beziehungsweise soll der Zulassungsausschuss ab einem Versorgungsgrad von 140 % einen Antrag auf Nachbesetzung eines Vertragsarztsitzes ablehnen, wenn die Nachbesetzung aus Versorgungsgründen nicht erforderlich ist. Für das Entscheidungskriterium der »Versorgungsgründe«

Abb. 2.2: Mitversorgungsrelationen differenziert nach Kreistypisierung

existiert gemäß Gutachten keine bundeseinheitliche Definition. Das Gutachten empfiehlt daher, das Kriterium der Versorgungsgründe nach einer bundesweit gültigen und überprüfbaren Methodik am Versorgungsbedarf auszurichten. Beispielsweise sollte präzise nachgewiesen werden, warum der Wegfall des Arztsitzes sich nicht durch bestehende Arztsitze kompensieren lässt.

Ansätze für eine prospektive Orientierung der Bedarfsplanung sind in der Feststellung einer drohenden Unterversorgung und der Feststellung eines zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarfs enthalten. Auf bundesweiter Ebene sollte darüber hinaus ein Rahmen geschaffen werden, wie unterschiedliche prognostizierte Bevölkerungsentwicklungen innerhalb Deutschlands und Veränderungen in den Versorgungserfordernissen einer Bevölkerung mit wachsendem Anteil an älteren und multimorbiden Menschen über die kommenden Jahrzehnte in der Bedarfsplanung zu berücksichtigen sind. Eine optimale Gesamtkapazität an Ärzten ist schwer zu bestimmen, neu berechnete Verhältniszahlen sollten jedoch Veränderungen in der behandelbaren Morbidität je Einwohner berücksichtigen. Ebenso sollten mittelfristige Veränderungen des Versorgungsbedarfs im Auf- und Abbau von Arztkapazitäten berücksichtigt werden.

Die im Gutachten zur Weiterentwicklung der Bedarfsplanung berechneten Prognosemodelle demonstrieren in diesem Kontext die Stärke der neu errechneten morbiditätsgewichteten Verhältniszahlen, Entwicklungen im Versorgungsbedarf zwischen den Regionen und Veränderungen im Versorgungsbedarf je Einwohner gemäß der Entwicklung der Bedarfsfaktoren abzubilden. Eine Aktualisierung der errechneten morbiditätsgewichteten Verhältniszahlen in regelmäßigen aber nicht zu kurzen Abständen würde die ausgewiesenen Arztkapazitäten gemäß den Veränderungen der Bedarfsindikatoren anpassen.

Arzt-Einwohner-Verhältniszahlen (ein Arzt je Anzahl Einwohner) legen eine arztgruppenspezifische Kapazität fest, die dem Versorgungsbedarf einer definierten Bevölkerung entsprechen soll. Ziel der arztgruppenspezifischen Verhältniszahlen ist es laut § 8 Absatz 1 BPL-RL den »allgemeinen bedarfsgerechten Versorgungsgrad« auszudrücken (§ 8 BPL-RL). Die Festlegung der Verhältniszahlen erfolgt für 23 Arztgruppen auf vier Versorgungsebenen gemäß § 11 bis 14 und Anlage 5 der BPL-RL. Für die Versorgungsebenen der hausärztlichen Versorgung, der spezialisierten fachärztlichen Versorgung und der gesonderten fachärztlichen Versorgung wird eine Verhältniszahl auf die Bevölkerung im jeweiligen Planungsbereich angewendet (beispielsweise ein Hausarzt zu 1.671 Einwohnern in Mittelbereichen).

Für die allgemeine fachärztliche Versorgung gilt keine bundesweite Verhältniszahl, sondern regionalspezifische Verhältniszahlen. Die Verhältniszahlen für die allgemeine fachärztliche Versorgung werden nach sechs verschiedenen Kreistypen differenziert, welche die ambulanten Versorgungsbeziehungen zwischen Stadt, Umland und ländlichem Raum abbilden sollen, um einer Mitversorgungsleistung von Ärzten in größeren Städten für das Umland Rechnung zu tragen (G-BA 2016, Anlage 6). Die Schwankungsbreiten zwischen den Kreistypen fallen je nach Facharztgruppe unterschiedlich stark aus. Bei Kinderärzten liegen die Verhältniszahlen je Arzt zwischen 2.405 Einwohnern (Kreistyp 1) und 4.372 Einwohnern (Kreistyp 3), bei Psychotherapeuten unterscheiden sich die Verhältniszahlen fast um das Dreifache (Kreistyp 1: 3.079 Einwohner; Kreistyp 3: 9.103 Einwohner je Psychotherapeut). Die Verhältniszahlen werden zudem mit einem Demografiefaktor multipliziert, der basierend auf Altersfaktoren und einem bundeseinheitlichen, arztgruppenspezifischen Leistungsbedarfsfaktor berechnet wird. Nicht angewendet wird der Demografiefaktor auf die Verhältniszahlen der Kinderärzte und der Kinder- und Jugendpsychiater. Auf der Grundlage von § 99 Absatz 1 Satz 3 SGB V können auch regional abweichende Verhältniszahlen festgestellt werden (§ 8 BPL-RL). Abbildung 2.3 skizziert den gültigen Ansatz zur Berechnung der Verhältniszahlen ( Abb. 2.3 Abb. 2.3: Bestehender Ansatz zur Berechnung der Verhältniszahlen und des Versorgungsgrades zum Stand vom 15. Februar 2018 Durch das vorgeschlagene neue Konzept ändert sich die Vorgehensweise bei der Berechnung der Verhältniszahlen und des Versorgungsgrades. Gemäß dieser Methodik wird der morbiditätsadjustierte Versorgungsbedarf berechnet und in arztgruppenspezifische Verhältniszahlen übersetzt. Mitversorgung fließt in diesem Schritt nicht in die Berechnung der Verhältniszahlen ein, sondern wird gemäß der entwickelten Vorgehensweise mittels Gravitationsansatz berücksichtigt, um zu einer präzisen Schätzung der Einwohner-Arzt-Relationen zu gelangen. Die neuberechneten Verhältniszahlen und die mittels Gravitationsansatz ermittelten Einwohner-Arzt-Relationen werden in ein Verhältnis zueinander gesetzt, um den Versorgungsgrad im Planungsbereich auszuweisen ( Abb. 2.4 ). Abb. 2.4: Neues Konzept zur Berechnung der Verhältniszahlen und des Versorgungsgrades ).

Abb. 2.3: Bestehender Ansatz zur Berechnung der Verhältniszahlen und des Versorgungsgrades zum Stand vom 15. Februar 2018

Durch das vorgeschlagene neue Konzept ändert sich die Vorgehensweise bei der Berechnung der Verhältniszahlen und des Versorgungsgrades. Gemäß dieser Methodik wird der morbiditätsadjustierte Versorgungsbedarf berechnet und in arztgruppenspezifische Verhältniszahlen übersetzt. Mitversorgung fließt in diesem Schritt nicht in die Berechnung der Verhältniszahlen ein, sondern wird gemäß der entwickelten Vorgehensweise mittels Gravitationsansatz berücksichtigt, um zu einer präzisen Schätzung der Einwohner-Arzt-Relationen zu gelangen. Die neuberechneten Verhältniszahlen und die mittels Gravitationsansatz ermittelten Einwohner-Arzt-Relationen werden in ein Verhältnis zueinander gesetzt, um den Versorgungsgrad im Planungsbereich auszuweisen ( Abb. 2.4 Abb. 2.4: Neues Konzept zur Berechnung der Verhältniszahlen und des Versorgungsgrades ).