Intersektorale Versorgung im deutschen Gesundheitswesen

• Träger von Einrichtungen, die eine besondere Versorgung durch zur Versorgung der GKV- Versicherten berechtigten Leistungserbringer anbieten,

• Pflegekassen und zugelassene Pflegeeinrichtungen,

• Praxiskliniken,

• pharmazeutische Unternehmen und Hersteller von Medizinprodukten sowie

• KVen zur Unterstützung von an der besonderen Versorgung teilnehmenden Mitgliedern.

Im Unterschied zu den vier obigen Optionen einer sektorenübergreifenden Versorgung gehört die besondere Versorgung ähnlich wie die Modellvorhaben nach § 63 ff. SGB V und die hausarztzentrierte Versorgung (§ 73b) zu den selektivvertraglichen Versorgungsformen, an denen Krankenkassen, Leistungserbringer und Versicherte freiwillig teilnehmen. Die besondere Versorgung erlaubt, dass die Vertragspartner von den Vergütungsregelungen des SGB V abweichen und hier eine andere Honorierung vereinbaren können. Ferner besteht die Möglichkeit, zusätzliche Leistungen in die besondere Versorgung aufzunehmen, sofern hierzu kein ablehnender Beschluss des G-BA vorliegt. Die Krankenkassen erhalten somit die Chance, sich über Vereinbarungen mit ausgewählten Leistungserbringern und zusätzlichen Leistungen sowie besonderen Versorgungskonzepten im Wettbewerb um Versicherte aussichtsreich zu positionieren. Das Gesetz zwingt die Vertragspartner in Abs. 2 allerdings, dazu die Wirtschaftlichkeit der besonderen Versorgung »spätestens 4 Jahre nach dem Wirksamwerden der zugrunde liegenden Verträge« nachzuweisen.

Gemessen an dem Ausgabenanteil, den die besondere Versorgung mit nicht einmal 1 % an den GKV-Gesamtausgaben einnimmt, verlief ihre bisherige Entwicklung enttäuschend. Dabei erreichten im Jahre 2018 auch die gesamten Ausgaben für die selektivvertragliche Versorgung, d. h. unter Einschluss der Modellvorhaben und der hausarztzentrierten Versorgung, nur einen Anteil von ca. 3.3 % der gesamten Ausgaben für die Versorgung durch Vertragsärzte und Krankenhäuser (Albrecht 2019,S. 5; siehe auch Ehlert u. a 2019, S. 189 ff.). Unter Integrationsaspekten fällt ins Gewicht, dass die besondere Versorgung eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende Versorgung zwar ermöglicht, aber nicht zwingend voraussetzt, denn es reicht hier schon eine interdisziplinär fachübergreifende Versorgung aus. So weisen weder die Strukturverträge noch die besondere ambulante Versorgung, die nun unter die besondere Versorgung fallen, einen sektorenübergreifenden Bezug auf. Zudem entfiel mit dem GKV-VSG der ursprünglich im Gesetz enthaltene Populationsbezug als Sollvorschrift. Andererseits bildete die besondere Versorgung vielfach die Grundlage für andere Versorgungskonzepte, so z. B. bei den Praxisnetzen. Zudem vermochten die selektiven Verträge durch ihre wettbewerblichen Beziehungen zur kollektiven Vertragsgestaltung diese zu mehr Flexibilität zu bewegen bzw. zu zwingen.

Der Integrationsgrad von Versorgungsformen lässt sich mit Hilfe der folgenden Kriterien klassifizieren und auch qualitativ einschätzen (vgl. Wille 2010, S. 101 f.; 2013, S. 81 ff.):

• Anzahl der beteiligten Einrichtungen,

• Vielfalt der einbezogenen Indikationen,

• Umfang der Leistungssektoren und

• räumliche Ausdehnung.

Dabei ermöglicht, wie Tabelle 1.1 zeigt, eine Kombination der beiden zentralen Kriterien Umfang der Leistungssektoren und Vielfalt der einbezogenen Indikationen den Integrationsgrad der jeweiligen Versorgungsform zu bestimmen. Der Integrationsgrad nimmt mit dem Umfang der Leistungssektoren und der Vielfalt der einbezogenen Indikationen, d. h. in Abbildung 1 von links oben nach rechts unten, tendenziell zu. Unabhängig von ihrer jeweiligen Versorgungsqualität weist eine Gemeinschaftspraxis, in der mehrere Ärzte der gleichen Fachrichtung miteinander kooperieren und sich auf die Behandlung einer Krankheit beschränken, den niedrigsten Versorgungsgrad auf. Dies gilt auch für ein entsprechendes MVZ und ein Disease-Management-Programm (DMP), bei dem die Versorgung nur in einem Leistungssektor stattfindet. Die sektorenspezifische Versorgung kann auch mehrere oder alle Indikationen umfassen und die Behandlung einer Krankheit mehrere Leistungssektoren einschließen ( Tab. 1.1 Tab. 1.1: Versorgungsformen nach ihrem Integrationsgrad: Vielfalt der Indikationen (Quelle: Baumann, M. 2006, S. 206; vgl. auch Wille 2013, S. 83.) Vielfalt der IndikationenVersorgungsbereich bzw. Leistungssektor Die alle sektoren- und indikationenübergreifende Versorgung erreicht in diesem Schema den höchsten Integrationsgrad und bietet damit zugleich die Basis für eine in regionaler Hinsicht populationsorientierte Versorgung. Diese kann als besondere Versorgung nach § 140a SGB V mit Ausnahme der Modellvorhaben auch alle anderen Versorgungsformen, wie z. B. die hausarztzentrierte Versorgung und die DMPs, beinhalten. Im Hinblick auf den Integrationsgrad dieser Versorgungsformen lässt sich vor allem im Vergleich mit populationsorientierten sektorenübergreifenden Konzepten der besonderen Versorgung nicht begründen, dass § 73b Abs. 1 SGB V den Krankenkassen vorschreibt, eine hausarztzentrierte Versorgung anzubieten, und die DMPs im morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA) spezielle Zuschüsse erhalten. ).

Tab. 1.1: Versorgungsformen nach ihrem Integrationsgrad: Vielfalt der Indikationen (Quelle: Baumann, M. 2006, S. 206; vgl. auch Wille 2013, S. 83.)

Vielfalt der IndikationenVersorgungsbereich bzw. Leistungssektor

Die alle sektoren- und indikationenübergreifende Versorgung erreicht in diesem Schema den höchsten Integrationsgrad und bietet damit zugleich die Basis für eine in regionaler Hinsicht populationsorientierte Versorgung. Diese kann als besondere Versorgung nach § 140a SGB V mit Ausnahme der Modellvorhaben auch alle anderen Versorgungsformen, wie z. B. die hausarztzentrierte Versorgung und die DMPs, beinhalten. Im Hinblick auf den Integrationsgrad dieser Versorgungsformen lässt sich vor allem im Vergleich mit populationsorientierten sektorenübergreifenden Konzepten der besonderen Versorgung nicht begründen, dass § 73b Abs. 1 SGB V den Krankenkassen vorschreibt, eine hausarztzentrierte Versorgung anzubieten, und die DMPs im morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA) spezielle Zuschüsse erhalten.

Seit Inkrafttreten des GKV-VStG am 01.01.2012 erlaubt § 95 Abs. 1a SGB V nur noch die Gründung von MVZs in der Rechtsform einer Personengesellschaft, einer eingetragenen Genossenschaft, einer Gesellschaft mit beschränkter Haftung oder in einer öffentlich rechtlichen Rechtsform. Die Krankenhäuser als mögliche Träger dieser MVZs können aber in der Rechtsform einer Kapitalgesellschaften agieren. Dies legt eine Erweiterung der Rechtsformen bei den MVZ nahe. Zudem sprechen Integrationsaspekte für die Wiedereinführung des Erfordernisses einer »fachübergreifenden Versorgung«.

Förderungswürdige Praxisnetze der Stufen I und II sollten den Leistungserbringerstatus erhalten können. Die bisher enttäuschende Entwicklung der ASV könnte zunächst eine Entbürokratisierung der Teilnahmevorrausetzungen stimulieren. Gleiches gilt für die Schaffung eines speziellen Vergütungssystems, das die Teilnahme insbesondere für die Krankenhäuser finanziell attraktiver macht. Der Selbstverwaltung im G-BA fällt hier die Aufgabe zu, die im Gesetz vorgesehene diagnosebezogene Gebührenordnung zu konzipieren und umzusetzen.