Intersektorale Versorgung im deutschen Gesundheitswesen

2.1 Hintergrund

Die Sicherstellung eines bedarfsgerechten und wohnortnahen Zugangs zu einer effektiven und wirtschaftlichen Versorgung ist ein wesentliches Ziel im deutschen Gesundheitswesen. Daraus folgt die Aufgabe der ambulanten ärztlichen Bedarfsplanung, eine angemessene Kapazität und regionale Verteilung der benötigten Ärzte zu bestimmen. Zur Weiterentwicklung der Bedarfsplanung hat der Gemeinsame Bundesauschuss (G-BA) im Jahr 2018 ein fachübergreifendes wissenschaftliches Gutachten in Auftrag gegeben. Die Gutachter des Konsortiums schlagen darin einen neuen Rahmen der Planung vor, der die wissenschaftlich begründete Ermittlung des Versorgungsbedarfs und dessen regionale Ausweisung in Arztkapazitäten in einem Konzept vereint. Durch die Bedarfsplanung an sich wird noch nicht gewährleistet, dass Ärzte die benötigten Leistungen auch dort anbieten, wo sie gebraucht werden. Die Ermittlung und räumliche Ausweisung des Versorgungsbedarfs ist jedoch ein notwendiger erster Schritt, um auf dieser Basis eine bedarfsgerechte und wirtschaftliche Steuerung der Versorgung zu ermöglichen. Im vorliegenden Beitrag sind Empfehlungen des Gutachtens zusammengefasst. Insbesondere wird die Neuberechnung der Verhältniszahlen unter Berücksichtigung von Mitversorgungseffekten beschrieben (Sundmacher et al., 2018).

Die im Jahr 1977 eingeführte Bedarfsplanung wurde in den 1990er Jahren mit dem Ziel der Begrenzung der Zahl der Ärzte weiterentwickelt und setzte nicht an der Planung des Bedarfs an Leistungen an. Angesichts veränderter Rahmenbedingungen durch den demografischen Wandel und die Binnenmigration, insbesondere zwischen ländlichen und städtischen Räumen, hat der Gesetzgeber mit dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStG) und dem GKV-Versorgungsstärkungsgesetz (GKV-VSG) reagiert, um eine Weiterentwicklung der Bedarfsplanung zu ermöglichen. Der infolge des GKV-VStG eingeführte Demografiefaktor unterstützt die notwendige Weiterentwicklung der Verhältniszahlen von einer angebotsbasierten Kennziffer hin zu einem an begründeten Determinanten orientierten Maß des Versorgungsbedarfs, sollte jedoch mehr als zwei Altersklassen berücksichtigen. Der mit dem GKV-VSG gesetzlich festgelegte Auftrag, neben demografischen Entwicklungen auch die Sozial- und Morbiditätsstruktur in der Ermittlung des Versorgungsbedarfs und der Weiterentwicklung der Verhältniszahlen zu berücksichtigen (§ 101 Absatz 2 SGB V), wurde in dem Gutachten ausführlich geprüft.

Die Einführung von vier Versorgungsebenen und die darauf aufbauende Neustrukturierung der Planungsbereiche war eine wichtige Reform, um der unterschiedlichen Bedeutung der Erreichbarkeit bei verschiedenen Arztgruppen gerecht zu werden. Einschränkend muss hierbei jedoch die bundesweite Heterogenität in der Flächenausdehnung und Einwohnerzahl der Mittelbereiche und Kreisregionen beachtet werden, die zum einen auf den Planungsräumen basierende Analysen und Zugangsbewertungen beeinflusst und zum anderen Ungleichheiten im Zugang manifestiert, da Ärzte sich nicht gleichmäßig im Planungsraum verteilen. Das Ausmaß dieser Planungsraumheterogenität kann anhand des so genannten inneren regionalen Widerstandes bewertet werden. Der Wert wird über den durchschnittlichen Weg, den man von einem inneren Punkt des Planungsraumes bis zum Zentrum des Planungsraumes zurücklegen muss, bestimmt. Die Abbildung 2.1 verdeutlicht, dass die inneren Widerstände im Nordosten und insbesondere in den Bundesländern Brandenburg und Mecklenburg-Vorpommern überproportional hoch sind. Dies impliziert, dass beispielsweise Mittelbereiche in Mecklenburg-Vorpommern die gleichen potenziellen Erreichbarkeiten initiieren wie sonst Kreisregionen im übrigen Bundesgebiet. Ungleiche Arztverteilungen verstärken diesen Effekt weiter ( Abb. 2.1 Abb. 2.1: Innerer Widerstandswert von Planungsregionen (links Mittelbereiche, rechts Kreisregionen) (Quelle: eigene Berechnung) anhand von Kreistypen läuft Gefahr, historisch bedingte Ungleichheiten in den ärztlichen Kapazitäten zu verstetigen. Auch auf Basis der empirischen Analysen des Gutachtens muss die bisherige Anpassung als zu ungenau bewertet werden, da die Kreistypen nicht trennscharf zwischen den tatsächlichen Pendlerquoten differenzieren können. Insgesamt unterscheiden sich die Pendlersalden lediglich zwischen den Kreistypen (1) und (3) eindeutig, wohingegen zwischen den Typen (2), (4) und (5) erhebliche Überschneidungen auftreten. Die empirische Betrachtung zeigt auch, dass die Mitversorgungstypen nicht in konsistenter Weise den realen Beziehungen entsprechen ( Abb. 2.2 ). Die Betrachtung der tatsächlichen Patientenströme würde das räumliche Inanspruchnahmeverhalten der Patienten präziser abbilden, sollte jedoch in Zusammenschau mit Erreichbarkeitsstandards und Präferenzen der Patienten für zumutbare Distanzen erfolgen. ).

Abweichungen von administrativen Planungsbereichszuschnitten aufgrund regionaler Besonderheiten gemäß § 99 Absatz 1 SGB V und § 2 BPL-RL können somit eine sinnvolle räumliche Feinplanung erlauben, wenn hierbei landes- beziehungsweise regionalspezifische Vorgaben oder historisch gewachsene Versorgungs- und Infrastrukturen berührt werden. Hinsichtlich des Zieles, gleichwertige Lebensverhältnisse zu schaffen, ist es jedoch ratsam, Anpassungen unter der Maßgabe einheitlicher Standards des Zugangs zur Versorgung sowie einer konsentierten Vorgehensweise vorzunehmen. Ungeachtet dessen, böte eine Planung unter Nutzung kleinräumiger (etwa Gemeinde- oder Rasterbezug) Daten unter Berücksichtigung von Erreichbarkeiten ohne Beschränkung auf administrative Grenzen die Option, die verzerrende Wirkung variabler Raumzuschnitte zu korrigieren.

Patienten nehmen ambulante Versorgung nicht immer an ihrem Wohnort in Anspruch. Das bisherige Konzept der Mitversorgung basiert auf der normativen Annahme, dass die Pendlerverflechtungen der sozialversicherungspflichtig Beschäftigten das Wanderungsverhalten der Bevölkerung im Raum insgesamt abbilden und damit auch die Wahrscheinlichkeit der Inanspruchnahme vertragsärztlicher Leistungen. Die aus dieser Annahme abgeleitete Differenzierung der Verhältniszahlen

Abb. 2.1: Innerer Widerstandswert von Planungsregionen (links Mittelbereiche, rechts Kreisregionen) (Quelle: eigene Berechnung)

anhand von Kreistypen läuft Gefahr, historisch bedingte Ungleichheiten in den ärztlichen Kapazitäten zu verstetigen. Auch auf Basis der empirischen Analysen des Gutachtens muss die bisherige Anpassung als zu ungenau bewertet werden, da die Kreistypen nicht trennscharf zwischen den tatsächlichen Pendlerquoten differenzieren können. Insgesamt unterscheiden sich die Pendlersalden lediglich zwischen den Kreistypen (1) und (3) eindeutig, wohingegen zwischen den Typen (2), (4) und (5) erhebliche Überschneidungen auftreten. Die empirische Betrachtung zeigt auch, dass die Mitversorgungstypen nicht in konsistenter Weise den realen Beziehungen entsprechen ( Abb. 2.2 Abb. 2.2: Mitversorgungsrelationen differenziert nach Kreistypisierung existiert gemäß Gutachten keine bundeseinheitliche Definition. Das Gutachten empfiehlt daher, das Kriterium der Versorgungsgründe nach einer bundesweit gültigen und überprüfbaren Methodik am Versorgungsbedarf auszurichten. Beispielsweise sollte präzise nachgewiesen werden, warum der Wegfall des Arztsitzes sich nicht durch bestehende Arztsitze kompensieren lässt. ).