Intersektorale Versorgung im deutschen Gesundheitswesen

Herbert Rebscher, Prof. Dr. h. c., leitet das Institut für Gesundheitsökonomie und Versorgungsforschung und lehrt Gesundheitsökonomie und -politik an der Universität Bayreuth.

Reinhold Roski, Prof. Dr., ist Herausgeber von »Monitor Versorgungsforschung« und war Professor für Wirtschaftskommunikation an der Hochschule für Technik und Wirtschaft Berlin (HTW).

Thomas Schlegel, Prof. Dr., ist Professor für Arzt- und Medizinrecht an der Hochschule Fresenius Idstein und als Rechtsanwalt in der Kanzlei für Medizinrecht Prof. Schlegel Hohmann & Partner tätig.

Stefan G. Spitzer, ist Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie, Sportmedizin, Ärztliches Qualitätsmanagement, Mitbegründer, Hauptgeschäftsführer und Ärztlicher Leiter des Bereiches Invasive Rhythmologie der Praxisklinik Herz und Gefäße in Dresden.

David Seißler hat an der Universität Bayreuth Gesundheitsökonomie (M. Sc.) studiert und arbeitet derzeit als Berater im Bereich Digital Health bei der fbeta GmbH in Berlin.

Jasmina Stoebel, Prof. Dr., ist Professorin für das Lehrgebiet »Organisation, insbesondere Prozessmanagement im Gesundheitswesen« mit Schwerpunkten im Bereich Gesundheitsökonomie, Digitalisierung und Innovationsmanagement an der Hochschule für Wirtschaft und Gesellschaft in Ludwigshafen.

Leonie Sundmacher, Prof. Dr., leitet den Fachbereich Health Services Management an der Fakultät für Betriebswirtschaft an der Ludwig-Maximilians-Universität München.

Volker Ulrich, Prof. Dr., ist Ordinarius für Volkswirtschaftslehre, insb. Finanzwissenschaft, an der Universität Bayreuth, Rechts- und Wirtschaftswissenschaftliche Fakultät.

Eberhard Wille, Prof. Dr., ist Emeritus für Volkswirtschaftslehre, insb. Finanzwissenschaft der Universität Mannheim mit Schwerpunkt Finanzwissenschaft und Gesundheitsökonomie.

Jürgen Zerth, Prof. Dr., lehrt Wirtschaftswissenschaften, insb. Gesundheitsökonomie, an der Wilhelm Löhe Hochschule Fürth und ist Leiter des Forschungsinstituts IDC.

Schon der Gesetzentwurf zum Gesundheitsmodernisierungsgesetz (GKV-GMG) vom 08.09.2003 bezeichnete »die Überwindung sektoraler Grenzen bei der medizinischen Versorgung (als) ein weiteres wesentliches Ziel der Reform«(Fraktionen der SPD, CDU/CSU und BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN 2003, S. 74). Über ein Jahrzehnt später, d. h. seit dem Jahre 2016, sieht der Innovationsfonds nach § 92a Abs. 1 SGBV die Förderung neuer Versorgungsformen vor und dabei »insbesondere Vorhaben, die eine Verbesserung der sektorenübergreifenden Versorgung zum Ziel haben«. Die Maßnahme, sektorenübergreifende Versorgungsprojekte über einen Innovationsfonds speziell zu fördern, deutet schon darauf hin, dass die Entwicklung der sektorenübergreifenden Versorgung bis dahin hinter den Erwartungen zurückblieb.

Fast 15 Jahre nach Inkrafttreten des GKV-GMG fordert der GKV-Spitzenverband in seinem Positionspapier vom 28.06.2017 (S. 12) eine Reform des ambulant-stationären Grenzbereichs als zentralen »Baustein der Gesundheitspolitik in der kommenden Legislaturperiode«. Entsprechend beschäftigt sich die im Sommer 2018 eingesetzte Bund-Länder-Arbeitsgruppe »sektorenübergreifende Versorgung« mit dieser Problematik und legte am 08.05.2019 einen Arbeitsentwurf für ein Eckpunktepapier vor. Zwischenzeitlich unterbreiteten auch die Barmer Ersatzkasse (2019) Vorschläge für eine »Weiterentwicklung der sektorenübergreifenden Versorgung« und der Spitzenverband Fachärzte Deutschlands e. V. (2019) »ein Konzept für eine Struktur und Vergütung ärztlich intersektoraler Leistungen«. Die Notwendigkeit einer Reform der sektorenübergreifenden Versorgung steht somit seit vielen Jahren und derzeit wieder besonders im Mittelpunkt gesundheitspolitischer Diskussionen und entsprechender Vorschläge, es mangelt aber bisher offensichtlich an einer erfolgreichen bzw. zufriedenstellenden Umsetzung.

Hinsichtlich der Reformvorschläge für eine effizientere und effektivere sektorenübergreifende Versorgung lassen sich drei verschiedene Zielsetzungen unterscheiden, die auch unterschiedliche Maßnahmen erfordern. Dies schließt nicht aus, dass zwischen diesen Zielsetzungen und ihren entsprechenden Maßnahmen Interdependenzen bestehen. Obgleich auch an den Schnittstellen der übrigen Leistungssektoren ein Reformbedarf existiert, konzentrieren sich die folgenden Ausführungen vor allem auf den ambulanten und stationären Bereich.

Die erste und grundlegende Zielsetzung betrifft die optimale Allokation von ambulanten und stationären Leistungen. Bei substitutiven Beziehungen zwischen diesen beiden Sektoren schreibt § 39 Abs. 1 SGB V eine ambulante Versorgung vor. Leistungsverlagerungen vom stationären in den ambulanten Sektor sollten im Sinne von Effizienz und Effektivität immer dann erfolgen, wenn sie die gesundheitlichen Outcomes, d. h. Lebenserwartung und -qualität, verbessern, den Präferenzen der Patienten besser entsprechen oder, was zumeist der Fall ist (siehe die Berechnungen von Wille und Erdmann 2011, S. 204 ff. sowie Albrecht und Al-Abadi 2019, S. 15 ff.) weniger knappe Ressourcen benötigen. Es geht somit darum, dass die jeweilige Behandlung im adäquaten Leistungsbereich stattfindet und keine sektorenspezifische Über-, Unter- oder Fehlversorgung entsteht. Wie zahlreiche Autoren konstatieren, besitzt Deutschland auch im Vergleich zu ähnlich entwickelten Gesundheitssystemen ein beachtliches derzeit noch nicht ausgeschöpftes Potential an Substitutionsmöglichkeiten von stationären durch ambulante Behandlungen (Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen 2012, Ziffer 290 ff.; Bund-Länder-AG »sektorenübergreifende Versorgung« 2019, S. 5; Augurzky 2019, S. 39).

Eine effiziente Erbringung von ambulanten und stationären Leistungen garantiert aber noch keine sektorenübergreifende Versorgung, bei der im Rahmen integrierter Konzepte Haus- und Fachärzte sowie Krankenhäuser miteinander kooperieren und so ihre jeweiligen Behandlungen aufeinander abstimmen (Straub et al. 2016, S. 14 f). Eine bedarfsgerechte, kontinuierliche Versorgung bedarf im Sinne der zweiten Zielsetzung aus sektorenübergreifender Perspektive einer aufeinander abgestimmten Verzahnung der jeweils beteiligten Leistungssektoren (Barmer Ersatzkasse 2019, S. 11). Als geeignete Grundlage bietet sich auf dieser Ebene eine sektorenübergreifende Versorgungsplanung an, die sich weniger an Arztsitzen und Krankenhausbetten, sondern an der Erbringung eines bestimmten Leistungsspektrums orientiert (Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesens 2018, Ziffer 521). Eine in dieser Konzeption sektorenübergreifende Versorgung könnte auch an der Schnittstelle ambulant/stationär einen Preis- und Qualitätswettbewerb zwischen ambulante (Fach-)Ärzten und Krankenhäusern auslösen (Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen 2012, Ziffer 207 ff; Klakow-Franck 2016).

Das Votum für eine integrierte sektorenübergreifende Versorgung lässt aber immer noch offen, ob diese auf der Grundlage von kollektiven Verträgen oder im Rahmen von Selektivverträgen erfolgt. Ein Qualitätswettbewerb in der Regie einzelner Krankenkassen kann nur im selektivvertraglichen Bereich stattfinden. Bei dieser dritten Variante der Zielsetzung, welche die beiden anderen mit einschließt, besitzen die einzelnen Krankenkassen die Möglichkeit, sich durch innovative Versorgungsangebote gegenüber ihren Versicherten wettbewerblich zu profilieren. Dieser selektive Qualitätswettbewerb könnte ein Gegengewicht zu dem bisher eindeutig dominierenden Wettbewerb der Krankenkassen um günstige (Zusatz-) Beitragssätze bilden.