Allgemeine Epileptologie

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1Dieses Kapitel beruht zu großen Teilen auf folgender Publikation: Specht U, Bien CG (2018) Erster epileptischer Anfall im erwerbsfähigen Alter: Prognose-adaptiertes Management. Akt Neurol 45, 737–748.

2Zu beziehen über Fa. Eisai, Frankfurt Deutschland.

3Das Merkblatt für Patienten »Serumspiegeluntersuchung nach Anfallsrezidiv« kann bei der Deutschen Gesellschaft für Epileptologie bezogen werden (E-Mail: office@dgfe.de, Service-Telefon: 0700-13141300).

Ein 33-jähriger Patient mit einer fokalen Epilepsie unklarer Ätiologie mit tonischen Anfällen, nicht bewusst erlebten Anfällen mit Innehalten und fokal zu bilateral tonisch-klonischen Anfällen wurde aufgrund einer unbefriedigenden Anfallssituation bei gleichzeitig auftretenden Nebenwirkungen im Krankenhaus Mara stationär behandelt. Die Epilepsie hatte sich bei dem Patienten im 24. Lebensjahr mit einem refraktären Status bilateral tonisch-klonischer Anfälle manifestiert. MRT: Hippokampussklerose bds. als mutmaßliche Statusfolge. Bei Aufnahme wurde der Patient mit Lacosamid (450 mg/d; Serum-Nüchternspiegel 3,4 µg/ml), Levetiracetam (3.000 mg/d; 17 µg/ml) und Phenobarbital (250 mg/d; 36,3 µg/ml) behandelt. Bei nahezu täglich auftretenden Anfällen erfolgte die Umstellung von Levetiracetam auf Brivaracetam (200 mg/d), zur Minderung von Nebenwirkungen (Doppelbilder, Schwindel, Erbrechen) die Dosisreduktion von Lacosamid und Phenobarbital. In der Folge kam es zu einer seriellen Anfallshäufung und schließlich einem Status tonischer Anfälle. Linkshemisphärische Anfallsmuster traten hochfrequent (initial minütlich) auf und wurden im Video-EEG erfasst und gezählt. Der Lacosamidspiegel war währenddessen auf unter 2 µg/ml gesunken, der Phenobarbitalspiegel hatte sich nicht verändert. Auf wiederholte Gabe von Lorazepam i. v. und Lacosamid i. v. kam es lediglich zu einer leichten Abnahme der Anfallsfrequenz. Erst nach Gabe von Valproinsäure i. v. sistierte der Status. Im MRT zeigte sich korrespondierend zu den linkshemisphärischen Anfallsmustern eine kortikale DWI- und FLAIR-Hyperintensität links temporo-parietal als Ausdruck eines (post)iktualen Ödems ( Abb. 2.1).

Im Verlauf besserte sich die Anfallssituation nach erneuter Dosisanhebung des Lacosamid und des Phenobarbital. Der Patient erholte sich von dem Status ohne neurologisches Defizit, die Verträglichkeit der Medikation war bei Entlassung gut.

Das Fallbeispiel 2.1 zeigt, dass bei Menschen mit schwer behandelbaren Epilepsien und Statusneigung schon durch kleine medikamentöse Änderungen ein erneuter Status ausgelöst werden kann. Wenn es sich nicht um einen konvulsiven Status epilepticus (CSE) handelt, kann die Behandlung in Abhängigkeit von der Dauermedikation variieren (im Beispiel Einsatz von Lacosamid bei vermuteter Auslösung des Status durch den Lacosamid-Spiegelabfall).

Abb. 2.1: MRT zu Fall 1: Axiale diffusionsgewichtete Aufnahmen mit kortikalem Ödem links parietal (Dank an Friedrich Wörmann).

Ein 45-jähriger Mann mit einer fokalen Epilepsie unklarer Ursache seit der frühen Kindheit und einer Lernbehinderung wurde nicht ansprechbar sitzend im Supermarkt aufgefunden. Der Rettungsdienst brachte ihn in unsere Klinik.

Wir sahen einen Patienten mit geöffneten Augen und Bewegungsunruhe der Hände. Er zeigte keine Sprachproduktion und reagierte nicht auf Ansprache. EEG: ( Abb. 2.2a).

Unter laufendem EEG erhielt er fraktioniert 6 mg Lorazepam i. v. Das EEG-Muster wandelte sich zu einer frontal betonten, generalisierten rhythmischen Verlangsamung im Theta-Bereich ( Abb. 2.2b und Abb. 2.2c). Ca. 2 Minuten nach Abschluss der Injektion zeigte das EEG eine irreguläre generalisierte Verlangsamung ( Abb. 2.2d).

Der Patient klarte auf, zeigte adäquate Sprachproduktion und reagierte adäquat. Er wurde auf seinen Wunsch hin nach Hause, d. h. in ein Wohnheim in Bethel, entlassen.

Dieses Beispiel zeigt einen Patienten mit einem nichtkonvulsiven Status epilepticus (NCSE) bei einer bekannten Epilepsie. Anamnestisch waren zahlreiche ähnliche Episoden bereits bei ihm bekannt. Der Status war mit i. v.-Injektionen von Lorazepam gut behandelbar.

Abb. 2.2: EEG zu Fall 2.2, bipolare Längsreihen (A) Bifrontale rhythmische Verlangsamung im Deltabereich mit eingelagerten Sharp-waves als EEG-Korrelat eines NCSE.

(B) Weiterhin Statusmuster (jetzt generalisierte rhythmische Theta-Verlangsamung) nach der i.v. Injektion von 3 mg Lorazepam.

(C) Keine wesentliche Änderung nach 6 mg Lorazepam i.v.