Thomas Meyer - Amyotrophe Lateralsklerose (ALS)

Eine Nervenbiopsie ist in seltenen Ausnahmefällen erforderlich, um die Diagnose einer ALS zu stellen. Mit einer Nervenbiopsie (die oft auch in Kombination mit einer Muskelbiopsie durchgeführt wird) werden Ausläufer eines Hautnerven im Außenbereich des Fußes (Nervus suralis) in einem lokalen chirurgischen Eingriff entnommen und anschließend neuropathologisch analysiert. Für die Freilegung von Ästen des Nervus suralis ist ein Hautschnitt von ein bis zwei Zentimetern (und anschließender Naht) erforderlich. Die Nervenbiopsie ist nur dann erforderlich, wenn die Abgrenzung zwischen einer ALS und motorischen Neuropathien (Erkrankungen von Nervenwurzeln und Nervensträngen) mit anderen Verfahren (EMG, Elektroneurografie, Neurofilament) nicht möglich ist. Seltene Differentialdiagnosen, die im Einzelfall eine Nervenbiopsie erforderlich machen, sind immunvermittelte Nervenerkrankungen (Immunneuropathien) oder Gefäßentzündungen, die schädigende Effekte am Nervensystem verursachen (vaskulitische Neuropathie). Auch die genannten seltenen Differentialdiagnosen sind zumeist anhand der Symptome (sensible Symptome oder Schmerzen) gegenüber der ALS (zumeist keine sensiblen Symptome und keine neuropathischen Schmerzen) abgrenzbar. Daher ist eine Nervenbiopsie nur im Ausnahmefall zur Diagnosestellung einer ALS erforderlich.

Die progressive Muskelatrophie (PMA) ist eine Variante der ALS, die bereits 1850 von dem französischen Neurologen François Aran beschrieben wurde. Die PMA ist eine degenerative Erkrankung des zweiten motorischen Neurons ( Frage 22), bei der Muskelschwund (Muskelatrophie) und Muskelschwäche (Paresen) in fortschreitender Weise auftreten. Eine Schädigung des ersten motorischen Neurons ( Frage 22) ist nicht vorhanden – gesteigerte Muskeleigenreflexe (Hyperreflexie) und Muskelsteifigkeit (Spastik) bleiben aus. Die PMA betrifft etwa 10 % aller Menschen mit ALS.

Über längere Zeiträume umstritten war, ob die progressive Muskelatrophie (PMA, Frage 38) eine gesonderte Erkrankung unabhängig von ALS darstellt. Heute ist bekannt, dass die ALS auf das zweite motorische Neuron begrenzt sein kann und die PMA eine spezifische Variante der ALS verkörpert. Der typischen ALS und der PMA ist der klinische Verlauf (fortschreitender Lähmungen) und ein übereinstimmender Krankheitsmechanismen gemeinsam (schädliche Proteinablagerungserkrankungen in motorischen Neuronen).

Die PMA ( Frage 38) ist durch zwei prognostische Besonderheiten gekennzeichnet: Die Progressionsrate (die Ausbreitungsgeschwindigkeit der Muskelschwäche) im statistischen Mittel ist bei der PMA geringer. Kritisch ist jedoch bei jeglicher prognostischen Statistik die eingeschränkte Übertragbarkeit auf den Einzelfall. So sind auch aggressive Formen der PMA bekannt, die zu einem hochgradigen Muskelschwund (Wasting) und einer frühen Einbeziehung der Atemmuskulatur führen können. Daher ist nicht gerechtfertigt, die PMA grundsätzlich als langsamere Verlaufsform der ALS zu bewerten. Auch bei der PMA sind die entscheidenden prognostischen Faktoren die Veränderung der ALS-Funktionsskala (ALS-FRS) und der Atemfunktion. Die zweite prognostische Besonderheit besteht darin, dass die Zunge und der Schlund lange oder gänzlich ausgespart bleiben können.

Die PLS ist eine besondere Verlaufsform der ALS, bei der ausschließlich eine unkontrollierte Muskelaktivität im Sinne einer Muskelsteifigkeit (Spastik) nachweisbar ist. Die PLS entsteht durch eine Degeneration motorischer Nervenzellen im Gehirn (erstes motorisches Neuron, Frage 22), während die motorischen Neurone im Rückenmark (zweites motorisches Neuron) weitgehend erhalten bleiben. Die PLS beginnt mit einer Spastik einer Extremität (oder der Zunge) und breitet sich – ausgehend von der zuerst betroffenen Region – über längere Zeiträume auf andere Muskelregionen des Körpers aus. Für die PLS ist charakteristisch, dass eine Muskelschwäche und ein Muskelabbau (beides Symptome für eine Degeneration des zweiten motorischen Neurons, Frage 22) nicht nachweisbar sind. Die PLS ist eine sehr seltene Variante der ALS, die weniger als 5 % aller ALS-Patienten betrifft.

Die PLS ( Frage 41) ist eine Verlaufsvariante der ALS und stellt damit eine »echte« ALS dar. Die PLS und typische ALS sind auf pathologischer Ebene weitgehend identisch: Alle Verlaufsformen der ALS, auch die der PLS, weisen ALS-charakteristische Ablagerungen von Proteinen (zumeist TDP-43) auf. Auch wesentliche Merkmale des klinischen Verlaufes (fortschreitender Charakter und asymmetrische Verteilung der motorischen Symptome) stimmen bei der PLS mit der typischen ALS überein.

Grundsätzlich zeigt die PLS einen deutlich langsameren Krankheitsverlauf (verminderte Progressionsrate). Der Übergang der motorischen Symptome (Spastik) von der erstbetroffenen Muskelregion zu weiteren Regionen des Körpers verläuft deutlich langsamer. Ein langsamer Verlauf (mit einer Verzögerung von fünf bis zehn Jahren bis zur Ausbreitung der Spastik auf weite Teile des Körpers) ist keine Seltenheit. Allerdings besteht auch bei der PLS eine hochgradige Variabilität. In sehr seltenen Konstellationen ist auch ein rasches Fortschreiten der Spastik möglich. Insgesamt ist die PLS mit der Prognose eines deutlich verlangsamten Krankheitsverlaufes versehen.

Bei der ALS sind Lähmungen (Paresen, Frage 87 ) und eine Muskelsteifigkeit durch eine unkontrollierte Muskelaktivität (Spastik, Frage 97 ) zu unterscheiden. Grundsätzlich geht die Muskelschwäche auf eine Degeneration der motorischen Nervenzellen im Rückenmark (zweites motorisches Neuron, Frage 22) zurück. Bei der spastischen ALS ist dieser Abschnitt des motorischen Nervensystems wenig betroffen und weitgehend erhalten. Daher sind Muskelschwäche kaum nachweisbar. Bei der spastischen Variante steht vielmehr eine Spastik von Extremitäten und Rumpf sowie von Zunge und Schlund im Vordergrund, die durch eine Schädigung motorischer Nervenzellen im Gehirn (erstes motorisches Neuron) entstanden sind. Die spastische ALS betrifft eine kleinere Gruppe der Menschen mit ALS und wird bei weniger als 20 % der Betroffenen diagnostiziert.