Peter Osten - Integrative Psychotherapeutische Diagnostik (IPD)

Unter Diagnostik wird im Allgemeinen nicht unbedingt das möglichst genaue Wahrnehmen, Erfassen, Verstehen und Erklären des Menschen als Subjekt mit seiner Lebensgeschichte, seiner sozio- und ökokulturellen Identität verstanden, sondern eher das Erkennen von Symptomen und die Zuordnung dieser Symptome zu einer nosologischen Kategorie bereits umrissener Störungsbilder. In diesem Verständnisrahmen endet das diagnostische Prozedere üblicherweise mit der Vergabe einer Klassifizierung nach standardisierten Manualen (ICD, DSM, ICF, OPD). Psychotherapeutinnen, die in biografisch aufdeckenden Verfahren arbeiten, können aus querschnittlich orientierten, klassifikatorischen Diagnosen aber weder ätiologische Hypothesen noch interventive Perspektiven ableiten, die Persönlichkeit von Patienten wird nur in ihren pathologischen Erscheinungsformen beschrieben, Faktoren der healthy functioning personality , die salutogene und sozialökologische Perspektive bleiben unberücksichtigt.

Damit findet sich in der klassifikatorischen Diagnose zwar ein Stück der phänomenalen Wirklichkeit von Menschen – ihr Leiden, unter Umständen mit Aspekten der Leidensgeschichte –, aber es ist zusammengekürzt auf ein Minimum von Information, das zumeist nur von Spezialisten entschlüsselt werden kann. So bestehen Diagnosen im Sinne der Klassifikation der großen Manuale (ICD, DSM, ICF) aus reinen querschnittlichen Statusbeschreibungen, allenfalls aus impliziten Verlaufskriterien. Die Folge hiervon ist eine Reduzierung menschlicher Leidensformen und ihrer Entstehung auf das Bild einer „Krankheit ohne Geschichte“ (Massing, 1994) – und damit vielfach auch „ohne Sinn“ (Antonovsky, 1997). So produziert die klassifikatorische Diagnostik einen Reduktionismus, aus humanwissenschaftlicher Sicht unterstützt sie den „Mythos vom isolierten Subjekt“ (Fellmann, 2005; Stirner, 1927), in dessen Seele bedenkenlos alle Pathologie auf Halde gelegt werden kann. In der zynischen Konstruktion von Normalität ist der Versuch der Gesellschaft zu erkennen, ihre eigene Pathologie in das Subjekt hinein zu entsorgen (Lütz, 2018). Im Subjekt wird nur die Person gesehen, in der Person nur die Krankheit, in der Krankheit nur die Pathologie, in der Pathologie nur das Konflikthafte oder Defizitäre.

Demgegenüber sieht die integrative Denkweise das Subjekt zuallererst in seiner verkörperten leiblichen Existenz (embodiedness) und ökologischen Einbettung (embeddedness) und nicht nur in der naturwissenschaftlichen Dimension des Körpers mit seiner Biologie. Das Subjekt ist „belebter Leib“ (Petzold, 2011a), der mit der Ausstattung seiner Sinnesfunktionen und seiner Psyche Welt wahrnehmen und empfinden kann, denken, fühlen und handeln, sich erinnern, Schmerz, Freude und Liebe empfinden kann, sich in die Welt hinein ausdrückt und Resonanz erhält. Ein „Leibsubjekt“, das durch seine höheren Kognitionen über Vorstellungskraft verfügt, das allen Dingen Sinn und Bedeutung verleihen kann (Petzold & Orth, 2005). Dieses Leibsubjekt ist eingebettet in familiäre, kulturelle, gesellschaftliche, zeitepochale und mundanökologische (Petzold, Leeser & Klempnauer, 2018) Kontexte, es ist von diesen Bedeutungswelten umgeben und durchdrungen (Foucault, 1974, 2008; Kölbl, 2005) und kreiert daraus mit seinen sozialen Kontexten seine Bedeutungssysteme bzw. gestaltet auch an kollektiven Gedankengebäuden mit. In dieser Betrachtung geht die Person mit ihrer Identität aus den rekursiven Prozessen von Leiblichkeit, Historizität, Sozialität und Ökologie als epigenetische Bewegung hervor (Schmitz, 2017). Identität – als Synergem einer social identity und einer ego identity – muss als Resultat dieser Prozesse „produktiver Realitätsverarbeitung“ verstanden werden (Hurrelmann & Bauer, 2015; Petzold, 2012).

Wenn man diesen Entwicklungsgang als Verlauf wechselseitiger Anpassungen versteht – „ich passe mich meiner Umgebung an“ und „ich mache meine Umgebung für mich passend“ –, wird schnell deutlich, was unter „repressiver Entwicklung“ zu verstehen ist. Immer dort, wo das Leibsubjekt keine Möglichkeit vorfindet, seine Umgebungen mitzugestalten, verlaufen diese Anpassungen einseitig autoplastisch und bringen eine Dysfunktionalität hervor, die später, in weiter gefassten Umgebungen, weder Griff noch Sinn mehr findet. Dasselbe Problem in umgekehrter Folge bieten Vernachlässigungs- und Entgrenzungskontexte (Gewalt, Vernachlässigung, Missbrauch), in denen Strukturen und Orientierungen so weit fehlen, dass die alloplastische Anpassung scheinbar grenzenlos werden kann und auf keine verwertbare soziale Resonanz mehr stößt. Stellt man sich die menschliche Entwicklung als zwischen diesen beiden Polen verlaufend vor, so treten in beiden Richtungen, wenn sie extrem oder durchlaufend wirksam sind, multiple Entfremdungsprozesse auf, die als ätiologisch relevant eingestuft werden müssen (Petzold & Schuch, 1992).

Somit wird deutlich, dass es ein und dieselben rekursiven Wirk- und Verarbeitungsmechanismen sind, die entweder eine healthy functioning personality mit ihren Ressourcen, Potenzialen und Resilienzen hervorbringen oder Dysfunktionalität, psychische Störungen und Vulnerabilität erzeugen. Durch Widerstandskraft bewältigte Krisen, seien sie auch noch so herausfordernd, erzeugen weitere Resilienz (positive Kontroll- und Selbstwirksamkeitserwartungen) und fehlende Ressourcen, misslingende Krisen, seien sie auch noch so klein, können weitere Vulnerabilität hinterlassen (Flammer, 1990; Luthar, 2003; Barocas, Seifer & Sameroff, 2003). Gesundheit und Krankheit bestehen daher neben- und ineinander als Möglichkeiten der subjektiven leiblichen Existenz im Kontext. Krankheit wird entsprechend nicht nur als störend oder negativ bewertet („warum?“), sondern auch als Herausforderung mit Entwicklungstendenzen attribuiert („wozu?“), somit auch in den Zusammenhang potenzieller Resilienzbildung gestellt (Petzold, Goffin & Oudhoff, 1993; Weiss & Berger, 2010).

Leibwissen und Vorstellungskraft des Menschen bringen eine Fülle naturwissenschaftlich nur schwer operationalisierbarer Informationen und Erscheinungen hervor (z. B. Atmosphären, das Schöne, das Imaginäre, Zufall und Kontingenz, Liebe, Glaube und Mystik usw.), die in den Bedeutungssystemen des Subjekts jedoch hochwirksam sind und daher nicht als irrationale Einbildung dispensiert werden dürfen. Aus diesem Grund arbeitet der integrative Ansatz neben dem natur- und sozialwissenschaftlichen Denken immer mit einer phänomenologisch-hermeneutischen Perspektive, die in Diagnostik und Therapie auf subjektives Erleben, auf prozesshaftes Geschehen- und Wirkenlassen gerichtet ist und der subjektiven Bedeutungsgebung in Prozessen wechselseitiger Empathie einen gleichwertigen Rang neben wissenschaftlichen Deutungsvarianten einräumt (Osten, 2000; Miebach, 2009). Dem Anspruch, der im Wort „Diagnostik“ liegt (griech. diagignoskein = genau hindurch erkennen), wird insofern Rechnung getragen, als es in der Integrativen Psychotherapeutischen Diagnostik (IPD) nicht nur um das Erkennen von Pathologie und Ätiologie geht, sondern um das Erfassen des Menschen im Weiträumigen, das heißt, auch in den Dimensionen seiner Gesundheit und Ökologie, und in jenen Bereichen, die nur geisteswissenschaftlich erschließbar sind.

In diesem hier nur einführend umrissenen Feld versucht die IPD Krankheitsentstehung längsschnittlich entwicklungsorientiert und plurikausal im dynamischen Spannungsfeld von Vulnerabilität, Ressourcen und Resilienz zu explorieren. Die querschnittliche Klassifikation von Störungen ist daher nur eine der verwendeten Perspektiven. Für Psychotherapeuten wird Diagnostik erst dann erkenntnis- und handlungsrelevant, wenn sie zu ätiologischen Hypothesen führt und damit Ideen und Impulse generiert, was behandlungstechnisch sinnvoll sei zu tun.