Das ABCDE-Schema der Patientensicherheit in der Notfallmedizin

Abb. A2.1a: Einstellung der Stimmbandebene mittels eines Videolaryngoskopes und Identifizierung der laryngealen Strukturen.

Abb. A2.1b: Durchtritt des Endotrachealtubus unter videolaryngoskopischer Sicht in die Trachea mit gleichzeitiger Verifikation der korrekten Tubuslage.

Ein typischer Pitfall bei der Videolaryngoskopie ist, dass Studien zwar eine bessere Übersicht respektive Einstellbarkeit der Stimmbandebene aufzeigen, dass aber nicht unbedingt hiermit ein besserer Intubationserfolg assoziiert sein muss. Vor diesem Hintergrund sind beispielsweise indirekt einzusetzende Videolaryngoskope immer mit einem Führungsstab zu verwenden. Ebenfalls muss der Anwender sich bewusst sein, dass trotz guter Einstellbarkeit der Stimmbandebene nicht unmittelbar eine einfache Intubation der Stimmritze mit dem Endotrachealtubus erfolgen muss.

Konkretes Handlungsziel in der prähospitalen Notfallmedizin ist die 100 % Kapnografierate, d. h., dass jeder mittels eines Endotrachealtubus, alternativer Atemwege oder eines einliegenden Tracheostomas beatmeter Patient immer mittels einer Kapnografie überwacht werden muss. Es gibt keinerlei Gründe, auf eine Kapnografie bei einem beatmeten Patienten zu verzichten. Ein besonderer Pitfall in diesem Zusammenhang ist, dass trotz vorgehaltener Kapnografie diese nicht eingesetzt wird. Die OcEAN Studie zeigte unlängst, dass nur 83 % der einer Zentralen Notaufnahme zugeführte Patienten tatsächlich eine Kapnografie-gestützte Überwachung im Rahmen einer prähospital durchgeführten Beatmung erhalten hatten (Bernhard et al. 2019). Aus medicolegalen Aspekten ist dies kritisch und die Vorhaltung der kapnografische Verfahren ist gemäß der DIN-EN-Norm für Rettungsmittel verpflichtend. Hieraus ergibt sich, dass bei Nachweis eines entsprechend schuldhaften Vorgehens eine rechtliche Konsequenz droht. Als Pearl hingegen könnte man in diesem Zusammenhang bezeichnen, dass mittels der Kapnografie auch ein nicht-invasives hämodynamisches Monitoring zur Verfügung steht.

Während der Vorbereitung einer Notfallnarkose und der Präparation auf eine invasive Atemwegssicherung müssen die Aufgaben im Team gut verteilt werden. Hierbei erfolgt eine Absprache zu den Aktivitäten aller Beteiligten und der Check des Equipments. Unmittelbar vor Einleitung einer Notfallnarkose und damit auch der Einleitung invasiver Atemwegsmaßnahmen, erfolgt ein kurzer Team-Time-Out, in dem alle Punkte noch einmal kurz angeführt werden. Die Vorgaben der S1-Leitlinie Notfallnarkose und prähospiatlen Atemwegsmanagement geben ein klares Vorgehen an dieser Stelle vor (Bernhard et al. 2015; Timmermann et al. 2019).

In der S1-Leitlinie prähospitale Notfallnarkose beim Erwachsenen finden sich zahlreiche Notfallnarkosekonzepte (Bernhard et al. 2015). Mit diesen Narkosekonzepten sollen Notärzte aller Fachrichtungen in die Lage versetzt werden, alle relevanten o. g. prähospitalen Versorgungssituationen adäquat hinsichtlich einer Notfallnarkose versorgen zu können.

Ein besonderer Pitfall im Bereich der Notfallnarkose ist der Einsatz von Propofol, ein Medikament mit ausgeprägtem vasodilatativem Wirkungsspektrum, hierbei muss berücksichtigt werden, dass dieses Medikament zu einer deutlichen Kreislaufinsuffizienz beitragen kann. In der angeführten Untersuchung anhand des Rettungsdienstes in Baden-Württemberg wurde erst kürzlich nachgewiesen, dass insbesondere Propofol als Hypnotikum prähospital besonders häufig eingesetzt wird. Vor diesem Hintergrund und der ausreichend innerklinischen Erfahrungsmöglichkeit mit diesem Medikament, sollte die kreislaufsupprimierende Wirkung antizipiert und entsprechend durch den Einsatz von Volumen bzw. Katecholaminen entgegengewirkt werden (Luckscheiter et al. 2018).

Ein wichtiger Pitfall liegt im Mythos des Wiederaufwachens nach der Durchführung einer richtig indizierten Notfallnarkose.

Nicht selten wird diskutiert, ob nach der Einleitung einer Notfallnarkose und dem Auftreten von Komplikationen, wie z. B. einem schwierigen Atemweg, der Relaxationsanteil der Notfallnarkose durch entsprechende Medikamente reversiert werden könnte. Obwohl dies bei Succinylcholin nicht möglich ist, bietet Sugammadex bei dem Einsatz von Rocuronium einen entsprechenden pharmakologischen Ansatz. Jedoch weiß kaum ein prähospital tätiger Anwender die richtige Dosierung von Sugammadex bzw. auch das prähospitale Rettungsdienstfachpersonal ist in diesem Medikament unzureichend geschult. Als Fallstrick muss klar erkannt werden, dass das Vorbereiten von Sugammadex in der adäquaten Dosierung zur raschen Reversierung von Rocuronium ein besonderer taktischer Kraftakt ist und nicht so einfach umgesetzt werden kann. Selbst wenn Sugammadex bereits aufgezogen zur Verfügung steht, vergeht jedoch noch einige Zeit bis zur Reversierung und dann wirken ebenfalls noch die anderen applizierten Hypnotika und Analgetika der Notfallnarkose, sodass der Patient auch bei korrekter Indikationsstellung und Handhabung von Sugammadex kaum wieder aufwachen wird.

Auch die Spontanreversion von Succinylcholin liegt außerhalb des bei einer Hypoxie zu tolerierenden Zeitintervalls. Deshalb bleibt also nur der Schritt nach vorne, die sog. »Vorwärtsstrategie«.

Stimmt die Indikation zur Atemwegssicherung und zur Durchführung einer Notfallnarkose und wird diese auch eingeleitet, so erfolgt im ersten Schritt der Versuch der endotrachealen Intubation, am besten unter Zuhilfenahme der Videolaryngoskopie, bei Misslingen wird auf die Maskenbeatmung zurückgegriffen, und ggf. ein supraglottischer Atemweg eingesetzt. Beim Misslingen all dieser Maßnahmen erfolgt als konsequenter nächster Schritt die Durchführung einer Notfallkoniotomie.

Die wesentlichen Pitfalls in diesem Bereich sind:

• Die Fehlintubation

• »Nicht aufhören zu intubieren«

• Regurgitation/Aspiration

• Hypotension

• Abwehrmaßnahmen

• Fixierung des Tubus

• Pneumothorax

Fehlintubation: Durch Maßnahmen wie den Einsatz des Videolaryngoskopes und der Kanpnografie, kann so gut wie immer eine Fehlintubation detektiert werden. Aktuelle Zahlen zur Fehlintubation liegen zwischen 2–6 % (Özkurtul et al. 2019; Bernhard et al. 2019). Und es muss konstatiert werden, dass auch zum heutigen Zeitpunkt immer noch Patienten mit unerkannter ösophagealer Fehlintubation einer Klinik zugeführt werden.

»Nicht aufhören zu intubieren«: Für den prähospitalen Anwender ist es ganz besonders wichtig, sich den gedanklichen Algorithmus mit Vorwärtsstrategie vor Augen zu führen und immer wieder durchzuspielen. Der Patient kommt nicht dadurch zu Schaden, dass der Atemweg nicht gesichert wird, sondern eine entsprechende – auch langfristige – Schädigung tritt dann ein, wenn wir nicht erkennen, dass wir auf alternative Methoden zur Atemwegssicherung zurückgreifen müssen. D. h., gelingt die Atemwegssicherung nicht mittels endotrachealer Intubation, müssen wir bewusst auf einen Plan B mit Maskenbeatmung, alternativer Methoden zur Atemwegssicherung und ggf. Notfallkoniotomie umsteigen.

Aspiration: Bei allen Notfallpatienten, die als nicht-nüchtern gelten und Notfälle häufig in Situationen eintreten, die vorher nicht antizipiert werden können, besteht ein besonders hohes Risiko zur Aspiration. Vor diesem Hintergrund sollte sich eine einsatzklare und wirkstarke Absaugeinheit grundsätzlich bei jeder Narkoseeinleitung und Atemwegssicherung im Handlungsradius der Anwender befinden. Eine ergänzende Maßnahme ist die Oberkörperhochlagerung, hier haben zahlreiche Studien in den letzten Jahren gezeigt, dass sich einerseits die Einstellbarkeit der Stimmbandebene verbessert als auch die Anzahl der notwendigen Intubationsversuche bis zur suffizienten Atemwegssicherung niedriger sind (Timmermann et al. 2019). Natürlich muss der Einsatz einer Oberkörperhochlagerung immer vor dem Hintergrund der Prüfung von Kontraindikationen erfolgen, jedoch sollte in einem Bereich von knapp 70 % aller Patienten, eine Oberkörperhochlagerung durchzuführen sein.