Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde

Abb. 1-13. Typen der Tympanogrammkurven. Klinisch unterscheidet man hauptsächlich 3 Typen des Tympanogramms. Typ A: Normalbefund, die Kurve zeigt einen Gipfel zwischen 0 und ± 100 mm H20. Typ B: Es ist kein eindeutiger Gipfel vorhanden; typisches Bild bei Flüssigkeit in der Paukenhöhle. Typ C: Ein Gipfel ist im Unterdruckbereich (-100 bis -300 mm 1120) vorhanden; typisches Bild bei Belüftungsstörungen der Paukenhöhle

Abb. 1-14. Schematische Darstellung des Stapediusreflexes. Ein Schallreiz auf einer Seite löst beiderseits eine Kontraktion der Stapediusmuskeln aus: Reflex auf der Seite des Schalls: ipsilateraler Reflex (links), Reflex auf der Gegenseite: kontralateraler Reflex (rechts)

Stapediusreflex (SR)

Der M. stapedius kontrahiert sich reflektorisch bei akustischen Reizen, die einen gewissen Schalldruckpegel erreichen (Abb. 1-14). Bei einem normalen Gehör wird dieser Pegel durch einen reinen Ton von 75-85 dB HL erreicht, Geräusche lösen den SR bereits bei tieferen Schallpegeln aus. Auch bei der Beschallung nur eines Ohres kontrahieren sich die Stapediusmuskeln auf beiden Seiten. Wird der SR auf der Seite der akustischen Stimulation gemessen, spricht man von einem gleichseitigen, ungekreuzten oder ipsilateralen SR. Wird ein Ohr beschallt und auf der anderen Seite der SR gemessen, spricht man vom gekreuzten oder kontralateralen SR.

Der M. stapedius setzt am Steigbügel an, und seine Kontraktion bewirkt eine Versteifung der Schalleitungskette. Die so hervorgerufene Impedanzänderung kann mit der Gehörgangssonde gemessen werden. Als Reflexschwelle wird der Schallpegel bezeichnet, der soeben eine Änderung der Trommelfellimpedanz hervorruft. Voraussetzung für die Messung des SR ist das Vorhandensein eines Tympanogramms vom Typ A oder C (s. Abb. 1-12).

Entsprechend der Reflexbahn kann eine Erhöhung oder ein Ausfall der SR-Schwelle verschiedene Ursachen haben:

Veränderung der Schalleitungskette (z.B. Unterbrechung [s. Abschn. 3.2.2] oder Otosklerose [s. Abschn. 3.5.1]).

Veränderungen der Cochlea und/oder des Hörnervs (z.B. kochleäre Schwerhörigkeit [Abschn. 4.1.1] oder Akustikusneurinom [Abschn. 7.1.2].

Veränderungen des Hinstamms (z.B. multiple Sklerose).

Veränderungen der N. facialis (z.B. BellParese s. Abschn. 8.1.4.1)

Veränderungen des M. stapedius (z.B. Myasthenia gravis).

Anwendungen der Impedanzaudiometrie

Die Tympanometrie wird in der Mittelohrdiagnostik verwendet. Sie ist jedoch als alleinige Untersuchung von untergeordnetem Wert. Ihre Interpretation bedingt eine genaue Kenntnis des Trommelfellbefunds. Die Tympanometrie ist außerdem eine Voraussetzung zur Messung des SR.

Die Messung des SR ist bei einer Vielzahl von Abklärungen des Gehörs von Interesse. Wann immer möglich, sollte beiderseits die Schwelle des gekreuzten und ungekreuzten SR bestimmt werden. Die verschiedenen SR-Muster tragen zur Differentialdiagnose zwischen Mittelohr-, kochleärer und retrokochleärer Schwerhörigkeit bei. Zudem stellt die Differenz zwischen der subjektiven Hörschwelle und der SR-Schwelle ein Maß für einen pathologischen Lautheitsausgleich (Recruitment, s. Abschn. 1.3.1.3) dar. Im Normalfall beträgt diese Differenz 60 dB oder mehr, bei kochleären Schwerhörigkeiten mit pathologischem Recruitment kann u. U. der SR bereits 10 dB über der Hörschwelle ausgelöst werden (sog. objektives oder Metz-Recruitment).

1.3.2.2 Auditorisch evozierte Potentiale

Der physiologische Vorgang des Hörens ist an eine Vielzahl von bioelektrischen Potentialänderungen in der Cochlea, im Hörnerv und im ZNS gebunden. Diese Änderungen können zur objektiven Funktionsprüfung des Gehörs verwendet werden. Klinisch werden die Potentiale an der Schädeloberfläche mit Nadel- oder Oberflächenelektroden registriert (Abb. 1-15). Wie beim Elektroenzephalogramm (EEG) werden damit die Potentiale vieler Zellen gemeinsam registriert (Summenpotentiale). Bei einer üblichen EEG-Registrierung sind die durch das Hörsystem hervorgerufenen Potentialänderungen nicht erkennbar, da sie nicht von der Gesamtaktivität des ZNS unterschieden werden können. Durch Mittelungsverfahren (averaging) wird dies ermöglicht. Es handelt sich dabei um das vielfache Addieren eines kurzen EEG-Abschnitts, der zeitlich nach einem gleichförmigen und vielfach wiederholten akustischen Reiz festgelegt wird. Der akustische Reiz bewirkt innerhalb dieses Zeitabschnitts bestimmte Potentiale, die durch die Addition vergrößert werden. Gleichzeitig werden die nicht akustischen Hintergrundspotentiale durch das Addieren verkleinert, da ihre Aktivität zufällig erfolgt. Es werden positive und negative Hintergrundspotentiale addiert, die sich bei einer genügenden Anzahl von Additionen gegenseitig aufheben. Durch die Mittelung kommen damit Potentiale zur Darstellung, die zeitlich dem akustischen Reiz zugeordnet werden können (auditorisch evozierte Potentiale, AEP). Als audiometrische Untersuchung – etwa zur Bestimmung der Hörschwelle – wird auch von der „electric response audiometry“ oder ERA gesprochen.

Die Eigenschaften und Form der AEP hängen wesentlich von ihrem zeitlichen Auftreten nach dem akustischen Reiz oder ihrer Latenz ab. AEP mit kurzer Latenz, die also sehr kurz nach einem Reiz auftreten, sind Strukturen zuzuordnen, die früh durch den Reiz angeregt werden. Die Potentiale der Cochlea treten 1-3 ms nach dem Reiz auf, diejenigen des Hirnstamms innerhalb etwa 10 ms und diejenigen der Hirnrinde mit Latenzen bis zu 0,5 s. Aufgrund der Latenzen unterscheidet man:

Elektrocochleographie (ECochG): Registrierung der Potentiale der Cochlea und des Hörnervs,

Hirnstammpotentiale (BERA:

brainstem electric response audiometry): Registrierung der Potentiale des Hörnervs und des Hirnstamms mit Latenzen bis etwa 10 ms,

Potentiale mittlerer Latenzen (MAEP: mittlere auditorisch evozierte Potentiale): Registrierung der Potentiale mit Latenzen von 10-100 ms,

Potentiale später Latenzen (SAEP:

späte auditorisch evozierte Potentiale, Hirnrindenpotentiale; CERA: cortical electric response audiometry): Registrierung der Potentiale mit Latenzen von 100-1000 ms.

Hirnstammpotential (BEIM)

Von den verschiedenen AEP haben sich die Hirnstammpotentiale als die diagnostisch wichtigsten herausgestellt.

Abb. 1-15. Beispiel einer BERA-Kurve (s. Text). Es lassen sich typische Potentiale erkennen, die mit I–V bezeichnet sind und der akustisch induzierten Aktivität der Hörnerven- und Hörbahnneuronen entsprechen

Die Hirnstammpotentiale werden bis etwa 10 ms nach einem kurzen akustischen Stimulus abgeleitet. Am häufigsten wird ein Click-Stimulus verwendet, der nur wenige Millisekunden dauert und ein breites Frequenzspektrum aufweist. Für eine Ableitung der Hirnstammpotentiale müssen die Potentiale nach 1000-2000 Stimuli 1000-2000mal addiert werden. Mit angeklebten Oberflächenelektroden auf dem Scheitel und über dem Mastoid kann so eine typische Wellenform nachgewiesen werden, die auch im Schlaf oder in Narkose (Kleinkind) fast unverändert ist. Sie weist 5 typische Potentiale auf, die nach Jewett mit den römischen Ziffern I-V bezeichnet werden. Das Potential I entspricht dem Summen-aktionspotential des Hörnervs, die anderen Potentiale entstehen im Hirnstamm.

Die wichtigsten Meßwerte bei den Hirnstammpotentialen sind die zeitlichen Abstände zwischen diesen Potentialen und die Bestimmungsschwelle des Potentials V. Für die Diagnostik einer retrokochleären Schwerhörigkeit ist besonders der Unterschied zwischen den Latenzzeiten der Potentiale I und V wichtig (Interlatenzzeit I-V). Das Potential V kann im Normalfall bereits etwa 10 dB über der Hörschwelle nachgewiesen werden. Mit der BERA wird vorwiegend das Gehör für mittlere und hohe Frequenzen (>1 kHz) geprüft; Aussagen über das Tieftongehör sind schwieriger zu halten. Eine Untersuchung der Hirnstammpotentiale dauert etwa 30-60 min.