Fabian Otto Scheurlen - Kursbuch Gastroskopie

Der Schaft des Endoskops („Einführschlauch“) trägt weiße Markierungen im Abstand von 5 cm. Alle 10 cm ist eine Zahl aufgedruckt. Die Zahl zeigt den Abstand von der Markierung zur Gerätespitze in Zentimetern.

Will man Angaben zur Lage und/oder Länge einer Läsion machen, werden diese Markierungen genutzt.

Es ist zum Beispiel üblich, bei großen Läsionen, Tumoren oder Hernien die Lage des Oberrands in „Zentimetern ab Zahnreihe“ und die Länge anzugeben. Zusätzlich kann man die Lage des oberen Ösophagussphincters angeben (zum Beispiel, wenn es um die Operabilität eines Befundes im oberen Ösophagus geht).

Um diese Technik zu erlernen, führen Sie die Gerätespitze direkt an die Z-Linie und lesen Sie dann den Abstand an den Zähnen (bzw. am Beißring des Patienten) ab. Wenn Sie am Beißring ablesen, müssen Sie einen Zentimeter abziehen.

Wenn Sie beim Zurückziehen den oberen Ösophagussphincter erreichen, lesen Sie zur weiteren Übung auch hier die Lage in Zentimetern ab Zahnreihe ab.

Wenn Sie Läsionen beschreiben, sollten Sie zur weiteren Veranschaulichung ergänzend zu der Zentimeterangabe auch Angaben wie „im unteren/mittleren/oberen Ösophagusdrittel“, „auf Höhe des Aortenbogens“, „direkt unterhalb des oberen Ösophagussphincters“ oder ähnliche machen.

Die Indikation für Biopsien im Ösophagus besteht weit seltener als im Magen. Neben auffälliger Schleimhaut sind Biopsien bei Dysphagie und Odynophagie (also Schmerzen beim Schluckakt) indiziert, z. B. zum Ausschluss einer eosinophilen Ösophagitis.

Die Zange zur Biopsie auf die Schleimhaut aufzusetzen, kann insbesondere bei kleinlumigem Ösophagus schwierig sein.

Schieben Sie die Zange ein Stück aus dem Gerät, lassen Sie die Zange durch das deutliche und ausreichend laute Kommando „Auf!“ öffnen und ziehen Sie die geöffnete Zange direkt an die Gerätespitze zurück!

Drücken Sie durch Abwinkelung der Gerätespitze mit den Rädern die Zange in die Schleimhaut. Geben Sie das Kommando „Zu!“. Nun wird verfahren wie bei den Magenbiopsien.

Liegt das zu biopsierende Schleimhautareal ungünstig (z. B. im endoskopischen Bild gegenüber des Arbeitskanals), muss das Gerät unter Umständen gedreht werden.

Wenn Sie Biopsien aus unauffälliger Schleimhaut entnehmen, sollten Sie die Biopsate aus dem unteren Ösophagusdrittel und den beiden anderen Ösophagusdritteln in getrennten Gläsern in die Pathologie schicken.

Grund hierfür ist, dass im unteren Ösophagusdrittel durch geringen Reflux erhöhte Anzahlen eosinophiler Granulozyten in der Schleimhaut auftreten können. Hierdurch kann bei unzureichenden klinischen Angaben und fehlender Aufteilung der Biopsien nach Lokalisation ein falscher Verdacht auf eine eosinophile Ösophagitis entstehen.

Zusatzinfo:

Wie im Magen ist die Evidenzlage zu Ort und Anzahl der Biopsien mäßig. Orientiert man sich an „Eosinophilic esophagitis: updated consensus recommendations for children and adults“ (2011), gilt: Mindestens 8 Biopsien, davon je 1 Biopsie pro Quadrant (gemeint ist oben, unten, links und rechts im endoskopischen Bild) im oberen und unteren Ösophagusdrittel.

Eine informelle und absolut unrepräsentative Umfrage unter Kollegen ergab, dass es durchaus üblich ist, auch im mittleren Ösophagusdrittel zu biopsieren. – Ein zusätzlicher diagnostischer Nutzen ist allerdings (zumindest bezüglich einer eosinophilen Ösophagitis) nicht zu erwarten.

Der Rückzug durch den Ösophagus ist eine gute Gelegenheit, feine Bewegungen mit den Abwinkelungsrädern zu üben.

Wenn Sie die Speiseröhre ohne Probleme komplett einsehen können, haben Sie ausreichend Kontrolle über Ihr Endoskop, dass Sie sich dem nächsten Schritt zuwenden können.

Ab jetzt spiegeln Sie vom Magen aus zunächst in das Duodenum und ziehen erst dann durch den Ösophagus zurück.

Der Pylorus ist für den Anfänger ein schwer zu überwindendes Hindernis. Er kann klaffend offenstehen (dann ist die Arbeit vergleichsweise einfach) oder fest kontrahiert sein.

Ist der Pylorus extrem fest verschlossen oder nur schwer erreichbar, liegt oft eine übermäßige Gasfüllung des Magens vor. Saugen Sie in diesem Fall etwas Gas ab, aber belassen Sie genug Gas im Magen, um die Übersicht zu erhalten!

Stellen Sie zunächst das aus Kapitel 3.2 bekannte Ausgangsbild ein (Gerät und Untersucher etwas nach rechts gedreht, Gerätespitze im Antrum und leicht angehoben)!

Schieben Sie nun das Gerät langsam vor und halten Sie dabei den Pylorus in Bildmitte, bis das Gerät diesem leicht aufsitzt.

Schieben Sie weiter ein kleines Stück vor, bis das Gerät durch den Pylorus rutscht oder Sie einen leichten Widerstand bemerken. Das Gerät ist in diesem Falle im Magen „aufgeschoben“ und steht nun unter Spannung.

Schieben Sie nicht weiter vor! – Wenn Sie den Druck erhöhen, rutscht das Gerät ab und Sie müssen von vorn anfangen.

Konzentrieren Sie sich darauf, die Öffnung des Pylorus in Bildmitte zu halten (unter Verwendung der Räder) und nach wenigen Sekunden wird sich der Pylorus leicht öffnen und das Gerät in den Bulbus rutschen.

Haben Sie bei den ersten Versuchen Schwierigkeiten, kann es helfen, wenn der unterweisende Kollege bis in das Duodenum spiegelt und wieder zurückzieht, bevor er Ihnen das Gerät übergibt (so wie bei den Schritten 3.2 bis 3.3 ohnehin erforderlich). Durch das Vorspiegeln wird der Pylorus mit dem Gerät bougiert und die Passage gelingt wesentlich leichter.

Besonders bei großen und atonen Mägen kann es sein, dass Sie den Pylorus nicht überwinden können, da die Gerätelänge aufgebraucht ist. – Das Gerät scheint „zu kurz“ zu sein.

In diesem Fall sollten Sie das Gerät zunächst etwas zurückziehen und so viel Luft absaugen, dass Sie gerade noch ausreichende Sichtverhältnisse haben. Versuchen Sie es nun erneut!

Sollten Sie den Pylorus noch immer nicht erreichen, ist das Problem, dass Sie eine Schlinge im Magen aufschieben. Dies bedeutet, dass das Gastroskop beim Vorschieben den Magen soweit nach unten „ausbeult“, dass die gesamte Gerätelänge verbraucht wird. Sie können nun eine Endoskopiepflegekraft bitten, Ihnen den Magen zu schienen. Dazu wird das Endoskop zurückgezogen und die Pflegekraft drückt mit den Handballen (oder einer Faust) von unten in den Mittel- bis Oberbauch. Starten Sie nun einen neuen Versuch! Der Druck mit der Hand/Faust soll den Platz für das Endoskop reduzieren und somit das Aufschieben einer Schlinge vermeiden.

Wenn das Gerät bei der Passage durch den Pylorus unter Spannung stand, geht oft die Sicht kurz verloren.