Fabian Otto Scheurlen - Kursbuch Gastroskopie

Zunächst kommt der Antrum-Corpus-Übergang in das Sichtfeld.

An der kleinen Kurvatur bildet die Angulusfalte die Grenze zwischen den beiden Magenabschnitten.

An der großen Kurvatur markiert der Beginn der Magen(längs)falten den Übergang.

Als Nächstes wird das Corpus eingesehen. Das Gerät rutscht hierbei an der kleinen Kurvatur entlang. Man sollte auch im Rückzug darauf achten, dass man schon jetzt die kleine Kurvatur so gut wie möglich ansieht. Sie wird in Inversion erneut inspiziert. An der kleinen Kurvatur werden häufig Befunde übersehen.

Machen Sie sich während des gesamten Rückzugs stets bewusst, wo im endoskopischen Bild die Vorderwand, die Hinterwand und die Kurvaturen liegen.

Sie erreichen nun im Rückzug die Kardia. Der Fundus wurde noch nicht und die kleine Kurvatur nur unzureichend eingesehen. Die große Kurvatur sowie Vorder- und Hinterwand sollten Sie gut gesehen haben.

Schieben Sie das Gerät nun wieder in das Antrum und versuchen Sie dabei, das Lumen zu halten! Stellen Sie die Ausgangsstellung wieder her.

Schieben Sie das Gerät in das Antrum vor und drehen Sie das große Rad ganz zu sich (= nach links). Sie sind nun in Inversion, blicken aber wahrscheinlich auf das Dach des Antrums.

Drehen Sie das Gerät so, dass Sie Sicht in den Fundus erlangen (Abb. 3.7)!

Sie können aus der Ausgangsstellung sowohl nach rechts, als auch nach links drehen, um Sicht zu erhalten. Versuchen Sie beide Richtungen und achten Sie auf die unterschiedlichen Blickwinkel.

Zumindest der Großteil der Drehung sollte durch Drehung des Oberkörpers (oder Ganzkörperdrehung) des Untersuchers erfolgen, um Zwangshaltungen zu vermeiden, da die Inspektion beim Anfänger (oder später eine Intervention beim Erfahrenen) lange dauern kann.

Ziehen Sie das Gerät langsam zurück, drehen Sie das Endoskop hin und her und probieren Sie aus, wie sich Bewegungen der Räder auswirken!

Machen Sie sich bei jedem Zurückziehen und Vorschieben bewusst, dass Zurückziehen den Abstand in Blickrichtung verkleinert, statt vergrößert!

Sie werden rasch ein Gefühl für das Arbeiten in Inversion erhalten. Das Nachdenken über die Wirkung der Räder oder des Vorschiebens ist dann nicht mehr erforderlich.

Zum Auflösen der Inversion schieben Sie das Gerät leicht vor und bringen das große Rad in Neutralstellung.

Achtung:

Versuchen Sie niemals, die Inversion in einer axialen Hernie aufzulösen! – Es bestünde Perforationsgefahr.

Bringen Sie nun das Gerät zurück in die Ausgangsstellung im Antrum!

Manchmal ist die Beurteilung der Schleimhaut wegen Verunreinigungen (z. B. durch Schleim, Galle, Schaum, Blut oder Tablettenreste) nicht möglich. Die Verunreinigungen müssen abgespült werden.

Hierfür wird eine Spülspritze verwendet. Es handelt sich um eine große Spritze, ähnlich einer Perfusorspritze, allerdings mit einem normalen Luer- anstatt einem Luer-Lock-Ansatz (übliches Füllungsvolumen 60 ml).

Die wassergefüllte Spritze wird einfach in das Biopsieventil gesteckt und der Gastrointestinaltrakt durch festen Druck mit dem Daumen auf den Spritzenstempel gespült.

Auf diese Weise kann ein fester Spülstrahl erzeugt werden, der die meisten Verunreinigungen entfernt (siehe Abb. 3.8c).

Zum Füllen der Spritze dient eine offene Wasserschüssel in Griffweite des Untersuchers.

Handelt es sich bei der Verunreinigung um eine große Menge Schaum, kann zusätzlich der Einsatz von „Entschäumer“ notwendig werden.

Man verwendet Simeticon, z. B. unter dem Handelsnahmen „Endo Paractol“ oder alternativ Dimeticon.

Es reicht, einige Milliliter in die Spülschüssel zu geben, die Spritze zu füllen und die sehr dünne Lösung durch das Endoskop auf den Schaum zu spritzen. Es dauert einige Sekunden, bis der Schaum abgebaut ist. Handelt es sich um aufgeschäumten, sehr zähen Schleim, kann es sein, dass der Entschäumer nicht vollständig wirksam ist.

Zusatzinfo:

Alternativ kann man dem Patienten vor Untersuchungsbeginn den Entschäumer zu Trinken geben. Es gibt Untersuchungen, dass dieses Vorgehen die Sicht verbessern und die Gastroskopie beschleunigen kann. Der Entschäumer schmeckt allerdings sehr unangenehm. (Probieren Sie ruhig mal ein paar Milliliter).In der „Heimatabteilung“ des Autors wurde dieses Vorgehen vollständig verlassen.

Für das Spülen mit sehr großen Volumina stehen automatische Pumpensysteme zur Verfügung. Die Systeme werden meist als Endowasher bezeichnet (Handelsname z. B. „Aqua:Master“). Sie bestehen aus der eigentlichen Pumpe mit einer Wasserflasche und einem Fußpedal (Druck auf das Pedal startet die Pumpe).

Die Pumpe wird über einen langen Schlauch mit einem speziellen Biopsieventil am Endoskop verbunden. Der Schlauch endet seitlich am Biopsieventil, so dass Instrumente normal eingeführt werden können.

Die automatischen Spülpumpen werden hier nur der Vollständigkeit halber erwähnt, da sie im oberen Gastrointestinaltrakt NICHT eingesetzt werden sollten.

Grund hierfür ist, dass die hohen Spülvolumina mit einem sehr hohen Aspirationsrisiko verbunden wären und das Spülergebnis bei gleichem Volumen meist schlechter ist. (Mit der Spülspritze ist der Wasserstrahl deutlich härter/wirkungsvoller).

Die Systeme sollten nur bei unzureichend freigespültem Colon (z. B. bei Notfallkoloskopie) eingesetzt werden.

Bei den meisten Gastroskopien sind Biopsien indiziert (teils auch bei unauffälliger Makroskopie, z. B. bei Oberbauchbeschwerden zum Ausschluss einer Helicobacter-assoziierten funktionellen Dyspepsie).

Wo genau die Biopsien entnommen werden sollten, hängt von der Situation ab (möglichst aus auffälliger Schleimhaut). Es stellt sich dennoch die Frage, wo biopsiert werden soll, wenn die Schleimhaut überall oder nirgendwo auffällig ist.

Die Evidenzlage hierzu ist mäßig, aber es ist üblich, sich an der „S2k-Leitlinie Helicobacter pylori und gastroduodenale Ulkuskrankheit“ (2016) zu orientieren.

Diese empfiehlt, je zwei Biopsien aus dem mittleren Corpus und dem Antrum (2-3 cm vor dem Pylorus) zu entnehmen. Dabei sollte je eine der Proben von der großen und kleinen Kurvatur genommen werden.

Zusätzlich ist je eine Probeentnahme aus Antrum und Corpus für einen Urease-Schnelltest üblich.

Bei der Abklärung eines Vitamin-B12-Mangels oder V.a. atrophische Gastritis sollten zusätzlich 2 Biopsien aus dem Fundus entnommen werden. Dies verbessert die Sensitivität für Autoimmungastritiden (vgl. Kapitel: 6.1 „Gastritis und Duodenitis“).

Das notwendige Instrument ist die Biopsiezange. Die Zangen gibt es in verschiedenen Ausführungen (mit und ohne Dorn). Für Anfänger (und in den allermeisten Fällen auch für den Erfahrenen) macht dies jedoch keinen Unterschied.