Fernando Peñaranda Correa - Educación en el campo de la salud pública

El discurso de la promoción de la salud ha tenido una importante influencia en la salud pública, especialmente en sus planteamientos teóricos, pero el poder económico y político ejercido desde posiciones neoliberales, así como la vigencia del modelo biomédico y, por consiguiente, la salud pública atada a él, descrita en los párrafos anteriores, limitaron su difusión y las transformaciones esperadas10 (Almeida y Paim, 1999). En este orden de ideas, la oms se pronunció en el 47.º Consejo Directivo, a través de un balance sobre la promoción de la salud en el 2006, en el cual analizaba el tema de la educación en el campo de la salud pública:

A pesar del desarrollo de nuevas estrategias de educación en salud, el avance en este tema no es evidente. Las enfermedades con mayor influencia de actitudes personales han tomado el primer lugar como carga de enfermedad. Las adicciones, obesidad, sedentarismo, alimentación inadecuada y violencia intrafamiliar son algunos de los factores de riesgo cuya severidad ha aumentado. Escasos países han realizado actividades para cambiar tendencias conductuales. Esto, a pesar de los múltiples programas de educación para la salud y las campañas de comunicación social. Los estilos de vida sedentarios, la obesidad, la violencia, lesiones de tránsito, adicciones y otros riesgos continúan aumentando. En parte, esto se debe a la persistencia de enfoques verticales y lineales, con poca participación y enfocados a un solo factor. El modelo medicalista continúa influyendo en forma desmedida el enfoque hacia la enfermedad y el riesgo, menospreciando la importancia de las condiciones y los determinantes sociales. (ops y oms, 2006, p. 8)

Nutbeam (2000) completa este panorama al plantear que la educación para la salud falla en la generación de cambios sostenibles en el comportamiento de las personas y en el cierre de la brecha entre grupos con diferentes condiciones socioeconómicas (p. 260). Además, se duele de que la educación ha perdido su relevancia como instrumento para el cambio social y la acción política en la promoción de la salud contemporánea (p. 265).

La corriente clásica de la salud pública descrita en los párrafos anteriores ha sido dominante en el ámbito académico y político, no sin oposición y controversia. A partir de diferentes concepciones de la sociedad, la economía, el sujeto y la salud, producto de perspectivas teóricas y epistemológicas provenientes del marxismo, neomarxismo, posestructuralismo, posmodernismo, entre otras, se han generado vertientes y movimientos críticos tanto en los países del Norte como en los del Sur. Las tensiones y conflictos teóricos, epistemológicos y políticos que se presentan en la salud pública afectan la teoría y la práctica de la educación en dicho campo. En consecuencia, estos mismos factores de la educación influyen en el campo de la salud pública, como se presentará en el siguiente capítulo, a propósito de la intersección de ambos campos.

Para el presente análisis histórico, solo abordaré los movimientos de la salud colectiva y la medicina social por su importancia en el desarrollo de una perspectiva contrahegemónica respecto a la educación en el campo de la salud pública. La salud colectiva y la medicina social latinoamericana se configuran también, en sí mismas, con diferentes vertientes y tendencias, con tensiones y conflictos entre ellas. Por esto, aclaro que tomaré solo algunos rasgos generales de estos movimientos para identificar otras perspectivas de la educación en el campo de la salud pública.

Estos movimientos surgen en América Latina en respuesta a la salud pública hegemónica sustentada en el modelo biomédico, presentan una fuerte influencia de la medicina y de la epidemiologia clásica y han venido cobrando mayor auge a partir de las últimas tres décadas del siglo pasado. En este sentido, vuelven su mirada a la medicina social europea para reconocer las determinaciones sociales, económicas y culturales de la salud, a lo que obedece su carácter interdisciplinario, inicialmente, con una fuerte influencia del marxismo y, posteriormente, con aportes de referentes de otras corrientes epistemológicas y teóricas provenientes de las ciencias sociales y humanas.

Al buscar una visión de salud que deje atrás la perspectiva biomédica centrada en la enfermedad, estos proponen una concepción dialéctica de la salud que supere las dicotomías salud/enfermedad, sujeto/sociedad, clínica/salud pública, naturaleza/sociedad, ciencia/opinión, etc. De esta manera, se rescata el sujeto en la salud pública y la salud pasa entonces a ser entendida como un proceso social de producción y reproducción en cuatro dimensiones: biológica, cultural, económica y ecológica (Almeida y Paim, 1999). Esta perspectiva ha ganado un valioso papel gracias a su posición crítica frente a la receta neoliberal para el orden político y económico mundial y a su derivación en la salud pública orientada desde el interés de los poderosos.

Así mismo, estos movimientos se sustentan en el fortalecimiento de la mirada crítica que requiere un sujeto activo para la transformación de las condiciones sociales, políticas y económicas dominantes e injustas. En razón a lo anterior, la educación popular y los aportes de Paulo Freire han tenido un especial significado para estos movimientos; por eso, como respuesta a la educación tradicional o bancaria, se ha planteado una educación humanista (un sujeto situado socialmente), problematizadora, dialógica, que propone superar la dicotomía educador/educando y la construcción de relaciones más horizontales y recíprocas, en la medida en que reconoce un educando activo en su proceso educativo. Es importante anotar que la educación —en este caso la educación popular— operó también como una potente influencia para la salud colectiva.11 Según Vasconcelos (2010a), la educación popular se convirtió en un referente “central para pensar el nuevo modelo de asistencia en salud que comenzaba a ser construido, el sus” (p. 14), en Brasil, durante las décadas del setenta y ochenta del siglo pasado: “[...] la participación de profesionales de salud en las experiencias de educación popular, a partir de los años setenta, trajo para el sector salud una cultura de relaciones con las clases populares que representó una ruptura con la tradición autoritaria y normatizadora de educación en salud” (Vasconcelos, 2007, p. 19).

La experiencia de Brasil aporta importantes ejemplos sobre la forma en que una perspectiva crítica de salud pública demanda, a su vez, una posición hacia la educación que trasciende la óptica instrumental. Esta condición se observa en distintas experiencias que van desde propuestas teóricas como las de la “clínica ampliada” de Campos (2009) —en la que la educación funge como un derecho fundamental para promover la construcción de un sujeto crítico y democrático, esencial en la transformación de las condiciones injustas que afectan la vida, y por lo tanto la salud— hasta los intentos del Ministerio de Salud de Brasil por consolidar una política nacional de educación popular (Pedrosa, 2007, p. 17) y la importancia dada a la educación popular en la Política Nacional de Atención Básica, en la cual el agente comunitario de salud tiene un importante papel educativo (Souza et al., 2014). De esta manera, vale la pena indagar sobre la educación en las políticas de salud pública en Colombia, asunto que se abordará en el siguiente apartado.

La educación en las políticas de salud pública en Colombia

Las políticas públicas hacen referencia al manejo de asuntos públicos o de situaciones socialmente problemáticas que llevan a cabo los gobiernos; tienen que ver con el poder social y con posiciones políticas sobre la sociedad y lo público, como en el caso de la salud (Roth y Molina, 2013). Lo político está cruzado por concepciones sobre la justicia y también por fundamentos teóricos y epistemológicos sobre el problema o asunto en cuestión; por lo tanto, las políticas encierran formas de tramitar los asuntos públicos en respuesta a concepciones y posiciones de quién tiene el poder para desarrollarla y hacerla cumplir, en este caso el gobierno. Las políticas son un escenario de lucha entre diversas posiciones políticas y teóricas, en las cuales también hay diferentes grados de participación de la sociedad civil organizada. A continuación, presentaré algunos hitos de las políticas en salud pública que dan cuenta, de manera implícita o explícita, de las posiciones políticas y teóricas asumidas por los gobiernos colombianos en relación con la educación en el campo de la salud pública.