Fernando Peñaranda Correa - Educación en el campo de la salud pública

En el siglo xix emerge una percepción de crisis sanitaria como consecuencia de las condiciones sociales y políticas derivadas de la Revolución industrial en Europa occidental. Esta situación generó la organización y participación política de las clases trabajadoras, con el surgimiento de los movimientos sociales que asumieron la salud como una de sus reivindicaciones. Se promovió así, en Inglaterra, Francia y Alemania, una serie de acciones y propuestas en el ámbito académico y político, denominadas “medicina social”, que ligaron la mala situación de la salud de las poblaciones trabajadoras a condiciones sociales y políticas injustas (Almeida y Paim, 1999, p. 9).

En este orden de ideas, desde una perspectiva transdisciplinar, Virchow, quien, además de médico patólogo fue también un importante político y antropólogo —fundador de la Sociedad Antropológica Alemana—, expuso que “la medicina es una ciencia social y la política no es más que medicina a gran escala” (Navarro, 2009, p. 19). En su reporte sobre la epidemia de tifo en la Alta Silesia de 1848, en vez de proponer más médicos u hospitales, presentó un programa revolucionario de reconstrucción social que incluía empleo completo, mejores salarios, el establecimiento de cooperativas agrícolas, educación universal y el desmantelamiento de la Iglesia católica (Taylor y Rieger, 1985). Como puede verse, desde esta perspectiva de la salud, la educación pública adquiere una concepción amplia de la manera en que concebimos los derechos hoy en día. Por esto, el 30 de marzo de 1848, en su bosquejo de una ley de salud pública que sometiera a la Sociedad Berlinesa de Médicos y Cirujanos, Virchow propuso que uno de los objetivos centrales de la salud pública debía ser el desarrollo físico y mental del ciudadano (Ibáñez, 2009), para lo cual la educación constituía un elemento fundamental.

En la segunda mitad del siglo xix y principios del siglo xx, especialmente en Estados Unidos e Inglaterra, se configuró una vertiente de la salud pública denominada sanitarismo, como acción estatal relacionada con la salud y el bienestar (Almeida y Paim, 1999, p. 9). Su surgimiento estuvo atado al gran desarrollo y prestigio de la medicina a partir del siglo xix como resultado de los avances en la microbiología; de esta manera, se apalancó en el método científico positivista,1 propio de las ciencias naturales.2 En el siglo xx, el desarrollo de la epidemiología como subsidiaria de la investigación positivista dio a la salud pública un método “propio”, que ha mantenido la influencia biomédica3 (Gómez, 2002). Así, el análisis de la salud pública precisa abordar, no solo su objeto de estudio y su método (o métodos), sino también su historia como rama académica.4

En las primeras décadas del siglo xx se consolida la salud pública como ciencia positivista y como responsabilidad del Estado, en la medida en que se afianza una visión dicotómica entre la actividad curativa (privada o de beneficio-asegurada) y la actividad preventiva (pública). Se sustenta en una concepción higienista y preventivista de la salud, que responsabiliza al sujeto por su salud, y se basa en acciones profilácticas fundadas en los avances tecnológicos (Almeida y Paim, 1999; Marset y Sáez, 1998). La educación se plantea como un asunto central de la salud pública, aunque, desde una perspectiva reducida al ámbito de la higiene como bien, queda recogida en la célebre definición de salud pública planteada en 1920 por Winslow, uno de los padres de la salud pública dominante:

La salud pública es la ciencia y el arte de prevenir la enfermedad, prolongar la vida y promover la salud física y la eficiencia por medio de esfuerzos de la comunidad organizada para sanear el ambiente, controlar las infecciones comunitarias, educar al individuo en principios de higiene personal, la organización de servicios médicos y de enfermería para el diagnóstico y el tratamiento preventivo de la enfermedad, y el desarrollo de la maquinaria social que garantice a cada individuo un nivel de vida adecuado para el mantenimiento de la salud. (Viseltear, 1982, p. 146).

En esta vertiente de la salud pública la educación se concibe bajo una perspectiva tradicional, centrada en la difusión de información. Surgen así las campañas de comunicación masiva en relación con problemas particulares respecto a las prácticas de puericultura, higiene personal y saneamiento básico, entre otras (Marset y Sáez, 1998).

Después de la Segunda Guerra Mundial —acompañado del desarrollo de la epidemiología clásica, en particular, con el afianzamiento del concepto de riesgo y la relevancia de las enfermedades no infecciosas—, el discurso de la prevención gana terreno en la salud pública y se afianza el modelo preventivista. De este modo, se fortalece la concepción causal de las enfermedades y el paradigma positivista (Almeida y Paim, 1999; Marsey y Sáez, 1998). Aun cuando en este periodo surgió la famosa definición de salud de la Organización Mundial de la Salud (oms), planteada como completo bienestar físico, mental y social, el peso del modelo biomédico no permitió una transformación “paradigmática”, por lo que la salud continuó siendo concebida como ausencia de enfermedad5 (Marset y Sáez, 1998). De tal manera se fue estableciendo una idea gradualista de la salud en el marco de un dipolo enfermedad/salud que permitió incorporar la totalidad de la práctica médica al discurso de la prevención; así, se justificaron las intervenciones previas a la aparición de la enfermedad o la limitación del daño, si este ya había aparecido. Entonces tuvo origen el concepto de prevención primaria (evitar la aparición de la enfermedad: protección específica e inespecífica), secundaria (tratamiento precoz y oportuno: limitar el daño) y terciaria (rehabilitación), propuesto por Leavell y Clark, con el cual se consolida el modelo causalista y morbicéntrico (Almeida y Paim, 1999).

Para responder a este modelo, la educación se dirigió a suprimir o controlar los factores de riesgo, en particular, el cambio de comportamientos de los sujetos,6 bajo una lógica de medición de resultados. El desarrollo en el campo de la educación, de la tecnología educativa y de las ciencias del comportamiento (psicología, antropología y sociología), coherentes con la visión de salud presentada, tuvo gran influencia sobre las prácticas educativas en el campo de la salud pública. El conductismo (en sus diferentes vertientes) y la comunicación persuasiva se constituyeron en importantes referentes pedagógicos para la configuración de modelos y teorías en este campo, las cuales siguen teniendo gran relevancia en la actualidad. Como se verá en el capítulo 5 sobre las corrientes de la educación en el campo de la salud pública, las propuestas educativas promovidas por agencias internacionales (oms y Organización Panamericana de la Salud, ops), como las estrategias Información, Educación y Comunicación (iec) y Comunicación y Movilización para el Impacto Conductual (Combi), se sustentan en estos fundamentos pedagógicos.

En la década del cincuenta y, especialmente, en la del sesenta del siglo pasado, surge la salud comunitaria en medio de un proceso de movilización popular e intelectual de lucha por los derechos humanos contra la pobreza urbana y el racismo. Se fundamenta en una idea de focalización de servicios a sectores sociales minoritarios y excluidos, por medio de una atención simplificada. Las acciones educativas cobran una especial relevancia7 y, con la propuesta de promover la participación comunitaria, se cooptan agentes y fuerzas sociales para los programas de educación en salud, lo que se constituye en un proyecto de salud pública con un fuerte acento preventivista, que, aunado al paulatino desarrollo de las ciencias del comportamiento, contribuye a la consolidación de una educación centrada en la difusión de información y la modificación de la conducta como escenario para controlar los factores de riesgo (Almeida y Paim, 1999, p. 11).