Susanne Danzer - Chronische Wunden

Definition (Morbach et al., 2018, S. 244):

»Unter einem diabetischen Fußsyndrom versteht man alle pathologischen Veränderungen am Fuß eines Menschen mit Diabetes mellitus und diabetischer Polyneuropathie. Ulzera oder Nekrosen entwickeln sich meist als Folge von repetitivem (sich wiederholendem) Stress bei eingeschränkter Schmerzempfindung (hohe Druckbelastung und Scherkräfte, insbesondere bei Fuß- und Zehendeformitäten).«

Das diabetische Fußulkus hat seine Ursache in neuropathischen und/oder angiopathischen Prozessen mit Zerstörung tiefer Gewebeanteile an den unteren Extremitäten.

Es tritt als Komplikation im Rahmen eines diabetischen Fußsyndroms auf.

Die Hauptrisikofaktoren für die Ausbildung eines diabetischen Fußulkus (als multifaktorielles Ereignis) sind:

• Ungeeignetes Schuhwerk

• Dauer, Verlauf und schlechte Stoffwechseleinstellung des Diabetes mellitus

• Störungen der sensiblen, motorischen und/oder autonomen Nervenfasern (diabetische (Poly-)Neuropathie)

• Periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK)

• Eingeschränkte Gelenkmobilität (Limited joint mobility, LJM)

• Fußdeformitäten

• Hornhautschwielen

• Biopsychosoziale Faktoren (z. B. Depression, Vernachlässigung, Krankheitsüberzeugungen, soziale Unterstützung)

• Alter des Betroffenen

Polyneuropathische Ulzera entstehen durch die Druckeinwirkung auf den Fuß. Durch die aufgrund des Diabetes mellitus verursachten Sensibilitätsstörungen (Polyneuropathie) nimmt der Patient den Druck nicht wahr.

Ischämische Ulzera entstehen durch eine arterielle Minderdurchblutung aufgrund von Schädigungen der Blutgefäße und dadurch resultierender Sauerstoffunterversorgung des Gewebes.

Infektionen spielen bei der Entstehung einer diabetischen Fußläsion eine untergeordnete Rolle, gewinnen aber bei bestehenden Verletzungen als Risikofaktor für ein Fortschreiten bis hin zur Amputation eine große Rolle.

Abb. 3.3: Pathogenese des diabetischen Fußes

Tab. 3.8: Differenzialdiagnose des diabetischen Fußes

Neuropathischer FußAngiopathischer Fuß

Tab. 3.9: Abgrenzung der PAVK von der Neuropathie (klinische Untersuchung)

NeuropathiePAVK

Tab. 3.10: Klassifikation nach Wagner/Armstrong (Wagner 1981; Armstrong et al. 1996)

Wagner-GradO12345

Wichtig: Die Entstehung einer Polyneuropathie durchläuft verschiedene Stufen. Zu Anfang kann es durchaus sein, dass der Betroffene neuropathische Schmerzen verspürt, bevor die Wahrnehmung durch die Nerven nachlässt und ggf. irgendwann keine mehr vorhanden ist. Zudem müssen nicht alle Nerven gleichermaßen betroffen sein. So kann beispielsweise eine ausgeprägte sensorische Neuropathie vorliegen, während die autonomen und/oder motorischen Nerven weniger geschädigt sind.

Möglichkeiten zur Diagnostik einer peripheren Neuropathie:

• Temperaturtest (TipTherm ®)

• Stimmgabeltest (128-Hz-Stimmgabel nach Rydell-Seiffer ®)

• Test des Berührungsempfindens (z. B. mit Wattebausch, Wattestäbchen, Pinsel, Feder)

• Monofilamenttest (Semmes-Weinstein-Test)

• Fußreflexe

• Biothesiometrie

Bei diesen Tests werden Temperaturempfinden/-sensibilität, Vibrationsempfinden, Berührungsempfinden und Sensibilität überprüft. Bei Wahrnehmungsdefiziten ist dies ein Hinweis auf eine mögliche diabetische (Poly-)Neuropathie, die entsprechend genauer abgeklärt werden muss.

Hierbei handelt es sich um Wunden, die einen verzögerten oder atypischen Ablauf der Wundheilungsvorgänge nach einem chirurgischen Eingriff aufweisen. Solche Wundheilungsstörungen, die aufgrund einer Infektion, eines Hämatoms, Seroms, Ödems aufbrechen oder aufgrund dessen eröffnet werden müssen, werden somit von primär zu sekundär heilenden Wunden. Diese Wunden stellen sich in der Regel als Wunddehiszenzen oder Weichteilnekrosen dar, insbesondere wenn es zu einer schlechten Durchblutung im Wundgebiet kommt.

Weitere Ursachen für postoperative Wundheilungsstörungen können ein zu frühes Entfernen des Nahtmaterials, eine Verunreinigung der Wunde durch Fremdkörper, eine Allergie auf das verwendete Nahtmaterial, zu hohe Nahtspannung, schlecht durchblutete oder nekrotische Wundränder, mechanische Belastung sowie eine Verzögerung der Wundheilung durch Medikamente sein.

Systemische Gründe für eine Wundheilungsstörung können eine Mangelernährung, Stoffwechselstörungen, die Einnahme bestimmter Medikamente und Störungen des Herz-Kreislauf-Systems sein ( Kap. 4.2 ).