Manfred Döpfner - ADHS in Schule und Unterricht

Komorbiditäten sind demnach also in der klinischen Praxis so gut wie immer der Normalfall, woraus sowohl diagnostische als auch spezifische therapeutische und pädagogische Anforderungen erwachsen, die interventionsbedürftigen klinischen Leitprobleme unter Berücksichtigung der Komorbiditäten zu identifizieren und nachfolgend eine differenzierte, das Kind und seine Eltern nicht überfordernde Hierarchie pädagogisch-therapeutischer Interventionen zu erstellen.

Für den schulpädagogischen Bereich ist es sehr wichtig zu erkennen, dass in der Regel nicht das eine oder das andere Störungsbild vorhanden ist, sondern häufig zwei oder sogar drei Störungsbilder zusammenkommen. Zugleich ist davon auszugehen, dass hiermit zumeist ein ungünstigerer Verlauf der ADHS einhergeht und die Lebensqualität der betroffenen Kinder und Jugendlichen deutlich stärker eingeschränkt ist (Spencer, 2006).

Da die Symptome von Unaufmerksamkeit, Hyperaktivität und Impulsivität auch bei anderen Störungsbildern auftreten können, muss bei jeder diagnostischen Untersuchung die Frage beantwortet werden, ob die geschilderten Symptome nicht besser durch eine andere Diagnose als die der ADHS erklärbar sind. Dies wird in der Medizin als Differenzialdiagnose bezeichnet

Sowohl somatische Erkrankungen und andere psychische Störungen als auch spezifische Medikamente können Symptome einer ADHS nach sich ziehen. Hierbei ist aber zumeist das klinische Vollbild der ADHS nicht erfüllt oder der Beginn der ADHS-Symptomatik steht in engem zeitlichem Zusammenhang mit dem Beginn der anderen Erkrankung oder einer Behandlung.

Im pädagogischen Bereich ist vor allem die Abgrenzung zu altersgemäßen Verhaltensweisen wichtig. Je jünger die Kinder, vor allem Jungen, sind, desto schwieriger ist es, die Grenze zu ziehen zwischen noch altersgemäßem Bewegungsdrang und hyperaktivem Verhalten, zwischen altersgemäßer Spontanität und Impulsivität oder auch zwischen altersgemäß begrenzter Konzentrationsfähigkeit und klinischer relevanter Aufmerksamkeitsstörung. Hilfreich hierbei kann sein, Beurteilungen von mehreren, voneinander unabhängigen Beobachtern einzuholen, um einschätzen zu können, inwieweit die Symptomatik übereinstimmend als existent und zugleich als störend in spezifischen Situationen wahrgenommen wird.

Häufige Differenzialdiagnosen in der Schule stellen sowohl intellektuelle Überforderungen für den jeweiligen Schultyp als auch Teilleistungsstörungen dar. Hilfreich zur Abgrenzung von Aufmerksamkeitsstörungen ist hierbei, dass die Symptomatik nur im Lern- und Leistungsbereich auftritt. Bei nicht intellektuellen Aufgaben zeigt sich die Symptomatik nicht.

Oppositionelle Verhaltensauffälligkeiten liegen einerseits komorbid bei ADHS vor, vor allem dann, wenn es sich zugleich um ein impulsives Kind handelt. Es könnte sich also durchaus um einen impulsiven Subtypus der ADHS handeln. Hilfreich für den Ausschluss einer ADHS könnte hierbei sein, dass keine positive Familienanamnese für das Störungsbild besteht und dass zugleich weder eine erhebliche Konzentrationsschwäche noch eine motorische Unruhe vorliegen. Im Vordergrund stehen hier Feindseligkeit und Negativität gegenüber Anforderungen, welche nicht aus allgemeinen Schwierigkeiten, die Konzentration aufrechtzuerhalten, resultieren.

Eine Anzahl weiterer psychischer Störungen kann mit einer Störung der Aufmerksamkeitsfunktionen einhergehen. Tabelle 1.4 ermöglicht eine Zuordnung von verschiedenen Verhaltensauffälligkeiten zu spezifischen psychischen Störungsbildern ( Tab. 1.4).

Autismus-Spektrum-Störungen stellen sowohl eine Komorbidität als auch eine Differenzialdiagnose der ADHS dar. Autistische Kinder weisen häufig Impulskontrollprobleme und konzentrative Defizite auf; umgekehrt wirken Kinder mit einer ADHS aufgrund ihrer Impulskontroll- und Aufmerksamkeitsprobleme auch im sozialen Bereich nicht selten autistisch in ihren Verhaltensweisen. Die Differenzialdiagnose ist mitunter schwierig und häufiger nur im Verlauf eindeutig zu entscheiden (Anthsel & Russo, 2019).

Im amerikanischen Diagnosesystem DSM-5 werden außerdem Störungen der Impulskontrolle, vor allem die intermittierende explosible Störung genannt. Bei diesem Störungsbild liegen allerdings Probleme in der Aufmerksamkeit nicht vor, dagegen eine erhöhte Aggressionsbereitschaft gegenüber Gegenständen, Tieren oder anderen Personen (APA, 2013).

Vermehrt muss auch eine differenzialdiagnostische Abgrenzung gegenüber Bindungsstörungen genannt werden, welche vor allem beim enthemmten Subtyp mit motorischer Unruhe, Impulskontroll- sowie Aufmerksamkeitsproblemen einhergehen können. Charakteristisch hier ist allerdings zusätzlich das pathologische Bindungsmuster zu Bezugspersonen und sehr häufig eine frühkindliche Deprivation (Banaschewski et al., 2017).

In den letzten Jahren verdichtet sich außerdem die Befundlage, dass ein bidirektionaler Zusammenhang zwischen dem Abusus digitaler Medien und einer ADHS besteht (Marmet, Studer, Grazioli & Gmel, 2018). Es konnte nachgewiesen werden, dass eine ADHS-Symptomatik durch ein Übermaß an digitalen Medienaktivitäten bei zuvor unauffälligen Jugendlichen sowohl hervorgerufen als auch verstärkt werden kann (Ra et al., 2018). Der Medienanamnese kommt deshalb eine sehr wichtige Bedeutsamkeit zu.

Tic- Störungen bzw. das Tourette-Syndrom gehen einerseits gehäuft mit einer ADHS einher, so dass in vielen Fällen das komorbide Vorliegen beider Störungsbilder angenommen werden kann. Zugleich gilt es gerade für den schulischen Bereich zu betonen, dass Patienten mit einer Tic-Störung, je stärker diese ausgeprägt ist, umso mehr bemüht darum sind, ihre Tics zu kontrollieren bzw. vor den Mitschülern zu verbergen. Dies führt sehr häufig dazu, dass sekundär die Konzentration in vermindertem Ausmaß auf den Unterricht gelenkt werden kann, was fälschlich als ADHS interpretiert werden kann (Müller-Vahl, 2010).

Tab. 1.4: Charakteristische Auffälligkeiten bei verschiedenen Störungsbildern in Abgrenzung zu einer ADHS (adaptiert nach Flick, 2010)

SymptomatikADHSAngst-störungDepressionStörung des Sozialverhaltens

Körperliche Ursachen kommen natürlich als Differenzialdiagnose einer ADHS in Frage und müssen selbstverständlich essenzieller Bestandteil des primären Abklärungsprozesses sein. Auch hier gilt aber wieder, dass es sich in vielen Fällen nicht um ein »entweder – oder« handelt, sondern dass neben einer ADHS komplizierend noch weitere somatische Erkrankungen vorkommen können, die natürlich die Ausprägung der ADHS erheblich verstärken können.

• In Frage kommen zunächst Beeinträchtigungen der Sinnesorgane wie Sehstörungen und Hörstörungen. Kinder mit verminderter Seh- oder Hörfähigkeit werden häufig zunächst als unkonzentriert wahrgenommen. Allerdings fehlen für sogenannte zentrale auditive Wahrnehmungsstörungen oder eine sogenannten Winkelfehlsichtigkeit als mögliche Ursachen von Symptomen einer ADHS derzeit belastbare empirische Daten.

• Zentralnervöse Erkrankungen, wie epileptische Anfälle oder die Folgen eines Schädel- Hirntraumas können ebenfalls als ADHS fehlinterpretiert werden.