Manfred Döpfner - ADHS in Schule und Unterricht

Das internationale Klassifikationsschema der ICD-10 fordert des Weiteren, dass die Kernsymptome vor dem 6. Lebensjahr aufgetreten sein müssen. Das amerikanische Klassifikationsschema DSM-5 (APA, 2013) formuliert aktuell eine höhere Altersgrenze von 12 Lebensjahren bis zum Beginn einer beeinträchtigenden ADHS-Kernsymptomatik. Es gehört nicht zur Aufgabenstellung dieses Buches, auf die unterschiedliche Bewertung der ADHS-Symptome durch die gebräuchlichen psychiatrischen Klassifikationssysteme IDC-10 und DSM-5 differenzierter einzugehen. Beide Diagnosesysteme unterscheiden sich nur unwesentlich in der Definition der einzelnen Kriterien, durchaus aber bei den Anforderungen der Anzahl und Kombination dieser Kriterien, welche für die Diagnosestellung erforderlich sind. Die neue ICD-11 nimmt gegenüber der ICD-10 in der Störungsbeschreibung keine bedeutsamen Veränderungen vor. Wie beim DSM-5 wird in der neuen Fassung allerdings auch eine Typisierung in Untergruppen der ADHS vorgenommen mit drei hauptsächlichen Symptommanifestationen (primär unaufmerksame Präsentation, primär hyperaktiv-impulsive Präsentation sowie kombinierte Symptomkombination) (Steinhausen, 2019).

Wesentlich für die Diagnosestellung ist des Weiteren, dass die Symptomatik nicht durch andere psychische Störungen erklärbar ist, namentlich tiefgreifende Entwicklungsstörungen (autistische Störungsbilder), Störungen der Affektregulation, Manie (Zustand von extrem aufgehellter Stimmung und stark erhöhtem Antrieb), Depressionen, Angststörungen oder Störungen des Sozialverhaltens. Alle genannten Störungsbilder können zumindest in Teilaspekten Symptome einer ADHS aufweisen. Zugleich ist festzuhalten, dass die genannten Störungsbilder trotzdem gleichzeitig oder in Folge einer ADHS auftreten können ( Kap. 1.6 1.6 Komorbide Störungen Die weitaus größte Zahl der Kinder und Jugendlichen mit einer ADHS (bis zu 80 %) weist zusätzlich mindestens eine oder mehrere komorbide psychische Störungen auf (Jensen, Martin & Cantwell, 1997; Jensen & Steinhausen, 2015;). Tabelle 1.3 gibt einen Überblick über die Häufigkeit der Begleitstörungen ( Tab. 1.3 ). Die komorbiden, d. h. begleitend auftretenden und diagnostisch abgrenzbaren Störungen entwickeln sich entweder in der Folge der ADHS, besonders wenn keine suffiziente Behandlung eingesetzt hat (z. B. Angststörungen und Depressionen), oder sie liegen auch unabhängig von der ADHS vor, wie z. B. Tic-Störungen oder Teilleistungsstörungen. In der Betrachtung des Störungsbildes handelt es sich deswegen in vielen Fällen nicht um die Entscheidung, ob eine ADHS oder ein anderes Störungsbild vorliegt, sondern eher, ob neben einer ADHS zusätzlich ein anderes Störungsbild vorliegt. Tab. 1.3: Komorbide Störungen bei Kindern und Jugendlichen mit ADHS (adaptiert nach Döpfner, Frölich & Lehmkuhl, 2013, S. 7; Wajszilber, Santiseban & Gruber, 2018; Davis & Kollins, 2012) Komorbide StörungPrävalenzRelevanz , Komorbide Störungen). Gerade darin besteht häufig die Schwierigkeit des diagnostischen Prozesses.

Zusammenfassend ist hervorzuheben, dass bei der Betrachtung von Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörungen ein dimensionaler Blick notwendig ist anstatt eines kategorialen (Steinhausen, 2010). Außerdem ist die Symptomatik heterogen in ihrer Zusammensetzung, d. h. es existieren verschiedene Subtypen (Unterformen) des Störungsbildes ( Kap. 1.2 1.2 Subtypen der ADHS Von pädagogischer Seite hören Spezialisten, die mit der Diagnostik und Behandlung von ADHS betraut werden, immer wieder den Einwand, eine ADHS komme nicht in Frage, weil der Schüler keine Hyperaktivitätszeichen aufweise oder weil die Aufmerksamkeitsprobleme gar nicht so sehr in den Vordergrund träten oder eher Probleme bei der Kontrolle der kognitiven sowie emotionalen Impulse vorlägen. In der Klassifikation nach DSM-5 geht das Störungsbild allerdings mit unterschiedlich dominierenden Symptomkategorien einher, bei denen die Kernsymptome unterschiedlich stark zur Ausprägung kommen, so dass diesen in der pädagogischen Praxis zu beobachtenden Konstellationen durchaus Rechnung getragen wird. Grundsätzlich werden drei Subtypen voneinander unterschieden: • Die vorwiegend unaufmerksame Symptompräsentation, bei der die Aufmerksamkeitsdefizienz im Vordergrund steht, Impulsivität und Hyperaktivität dagegen nur in geringerem Ausmaße oder gar nicht vorhanden sind. Auffällig ist, dass vorwiegend unaufmerksame Kinder eher introvertiert sind, d. h. insgesamt deutlich weniger auffallen als Kinder vom kombinierten Subtyp. Zugleich weisen sie häufig ein erhöhtes Maß an sozialer oder leistungsbezogener Ängstlichkeit sowie Trennungsängstlichkeit auf (Levy, Hay, Bennett & McStephen, 2005; Nigg, 2006; Spencer, Biederman & Wilens, 1999). • Bei der kombinierten Symptompräsentation treten alle Kernsymptome in etwa gleich stark auf mit einer Häufigkeit von ungefähr 50 % (Nigg, 2006). Bei diesem Subtyp findet sich sowohl eine Häufung an internalisierenden (Ängste, depressive Symptome) als auch externalisierenden Störungen (aggressives und oppositionelles Verhalten) (Levy et al., 2005). • Schließlich ist eine seltenere (in maximal 10 % der Fälle), hyperaktiv-impulsive Symptompräsentation zu benennen, bei der zwar motorische Unruhe und Impulsivität auftreten, die Aufmerksamkeitsproblematik dagegen deutlich geringer vorhanden ist. Meist haben die betroffenen Kinder erheblich mehr Sozialverhaltensprobleme als Lern- und Leistungsschwierigkeiten (Fischer, Barkley, Smallish & Fletcher, 2002). , Subtypen der ADHS), sie zeigt einen altersspezifischen, charakteristischen Verlauf und sie ist auch individuell teilweise inkonsistent auftretend, d. h., dass die Symptomatik beim selben Kind in der gleichen Situation nicht immer gleich ausgeprägt sein muss, sondern durchaus in Phasen mit geringerer als auch größerer Beeinträchtigung verläuft. Sie ist erheblich abhängig von der pädagogischen Strukturvorgabe der jeweiligen Situation. Somit kommt pädagogisch-didaktischen Kompensationsmöglichkeiten eine erhebliche Wichtigkeit zu, um die Ausprägung abzumildern.

Ein entscheidendes Kriterium für die diagnostische Beurteilung eines Kindes mit Symptomen einer ADHS stellen in der dimensionalen Betrachtung zwei Aspekte dar:

Eine über das normale Maß hinausgehende Symptomatik geht fast immer mit einem erhöhten Leidensdruck auf Seiten des Kindes und/oder der mit ihm interagierenden Gleichaltrigen bzw. Erwachsenen einher. Hierbei ist Wert darauf zu legen, dass dieser Leidensdruck nicht bei jedem betroffenen Kind vorhanden sein muss, vermutlich aufgrund der gestörten Selbstwahrnehmung der Betroffenen. Im Regelfall ist es dann allerdings so, dass entweder die Eltern oder die Lehrpersonen einen erhöhten Leidensdruck zeigen aufgrund des stark erhöhten pädagogischen Aufwands, der im Umgang mit dem Kind zu tätigen ist. Pädagogische Bezugspersonen fühlen sich individuell entweder psychisch überlastet oder sie klagen darüber, dass hierunter andere Alltagspflichten in geringerem Ausmaß wahrgenommen werden können oder die Schülergruppe 1 1 Der Begriff »Schüler« wird aus Gründen der Übersichtlichkeit im ganzen Buch geschlechtsneutral behandelt und beinhaltet sowohl männliche Schüler als auch weibliche Schülerinnen! , Geschwister oder der Lebenspartner bzw. der Lebenspartnerin weniger Zuwendung erfahren. Die Beziehung zwischen den pädagogischen Bezugspersonen und dem betroffenen Kind ist auf Dauer oft erheblich belastet.

Von einer ADHS betroffene Kinder und Jugendliche können darüber hinaus im Entwicklungsverlauf fast immer alterstypische Entwicklungsaufgaben im Lern-/Leistungsbereich oder bezogen auf das Sozialverhalten nicht erfolgreich tätigen. Es entsteht also mittelfristig sehr häufig ein hierauf bezogener Entwicklungsrückstand, welcher weitere sozio-emotionale Auffälligkeiten zum Vorschein bringt. In der dimensionalen diagnostischen Betrachtung der ADHS müssen deshalb stets immer beide Aspekte, d. h. Leidensdruck und sich auftuende Entwicklungsrückstände, beachtet werden bei der Einschätzung, ob es sich um eine behandlungsbedürftige ADHS handelt.