Fernando Crovari Eulufi - Manual de patología quirúrgica

• La pérdida de estos colgajos produce grandes deformidades.

Complicaciones y fracaso

Al igual que todo procedimiento, los colgajos no están libres de complicaciones, que pueden llevar finalmente a su pérdida. Las principales complicaciones son:

Tabla 5-2

Signos de insuficiencia venosa y arterial

en colgajos.

• Seroma.

• Hematoma.

• Necrosis.

• Dehiscencia.

• Cobertura insuficiente.

• Infección.

Estas suelen deberse a factores corregibles con una buena planificación con énfasis en el reconocimiento de factores de riesgo como diabetes, tabaquismo, mesenquimopatías, desnutrición, anemia y obesidad. Toda infección debe ser tratada y antes de cubrir el defecto este debe estar bien delimitado y desbridado. La técnica quirúrgica también debe ser cuidadosa, poniendo especial énfasis en un meticuloso diseño del colgajo, respetando su vasculatura. Por último, se debe evitar el excesivo movimiento de la zona injertada, sin ejercer excesiva presión que comprometa la irrigación y drenaje venoso. Pueden utilizarse drenajes.

Monitorización

El periodo postoperatorio es crucial en el prendimiento exitoso de un colgajo, se debe estar alerta a la aparición de complicaciones que, de ser pronta y adecuadamente corregidas, permitan la supervivencia del colgajo.

Especial atención se debe poner en la coloración, temperatura, llene capilar y turgencia. En el caso de colgajos libres puede apoyarse de buena forma con un aparato de Doppler que permite evaluar el flujo sanguíneo del colgajo. Es importante reconocer si la complicación está relacionada a un mal drenaje vascular o mala irrigación arterial, como se expone en la Tabla 5-2.

Bibliografía

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CAPÍTULO 6

OSTOMÍAS, FÍSTULAS Y DRENAJES

MANUEL MANZOR V. • FERNANDO CROVARI E.

Ostomías

Definición

Si bien estrictamente el término se refiere a comunicación en su amplio sentido, para nosotros “Ostomía” o “Estoma” es la comunicación de una víscera hueca al exterior, generalmente hacia la pared abdominal, pudiendo comprometer el aparato digestivo, respiratorio, urinario, etc. Esta comunicación puede ser directa del órgano con la piel o a través de una sonda. Reservamos el término de anastomosis para la comunicación entre dos vísceras huecas.

Dependiendo del segmento exteriorizado es la denominación que reciben, por ejemplo, colostomía cuando el segmento exteriorizado es el colon. Otros tipos de ostomías son: ileostomía, esofagostomía, gastrostomía, yeyunostomía, ureterostomía, etc.

Localización

Una ostomía ideal es aquella que se encuentra:

• En una posición cómoda para el paciente: de fácil acceso y manejo, en donde pueda verla y logre cambiar la bolsa o dispositivo recolector.

• Lejos de la herida operatoria: para disminuir el riesgo de contaminación.

• Lejos de prominencias óseas, adiposas y pliegues: pues dificultan la adhesión efectiva de las bolsas o dispositivos recolectores.

• Lejos de citarices preexistentes.

• Lejos de zonas de piel afectadas por enfermedades crónicas: debido a que tienen mayor riesgo de dermatitis e infección.

• Pasa a través del músculo recto abdominal: pues corresponde a una zona firme, con menor riesgo de herniación.

La creación de una ostomía puede ser quirúrgica, endoscópica o laparoscópica

Tipos de ostomías

Esofagostomía

Está indicada en lesiones esofágicas agudas por patología benigna, tales como ingestión de sustancias cáusticas con necrosis transmural del esófago, o en perforaciones esofágicas que cursan con mediastinitis importante. En estos casos se efectúa una esofagostomía cervical, con resección esofágica, y colocación de drenajes en mediastino y pleuras, además de una yeyunostomía de alimentación.

Gastrostomía

Indicada en pacientes que no se pueden alimentar vía oral debido a un trastorno de la deglución o afagia (pérdida de la capacidad de deglución). Se realiza a través de sondas que comunican el lumen gástrico al exterior. La sonda puede ser instalada por laparotomía o en forma percutánea guiada por un endoscopio.

Yeyunostomía

Puede ser utilizada para alimentar a un paciente o para descomprimir un segmento de intestino proximal, por ejemplo, en traumatismo duodenal o reparación de un muñón duodenal complejo.

Ileostomía

Es la apertura del íleon distal hacia la pared abdominal. Esta cirugía es más exigente en su confección que una colostomía, debido a que el contenido del íleon es más líquido y muy rico en enzimas proteolíticas que dañan la piel al estar expuestos a ella, de manera que esta ostomía debe ser siempre protruida 2-3 cm sobre el plano de la piel.

La elección del sitio donde efectuarla es de vital importancia: en general en el cuadrante inferior derecho del abdomen, por debajo del ombligo, a través del músculo recto abdominal, alejado de prominencias óseas, de pliegues de la piel y cicatrices.

El flujo diario a través de una ileostomía es inicialmente 1-2 litros y disminuye a 500-800 ml después de uno a dos meses, con un pH levemente inferior a 7 y un contenido de sodio alrededor de 115 mEq. La descarga es continua, aumentando levemente después de las comidas, transgresión alimentaria, episodios de gastroenteritis, obstrucción parcial o recurrencia de enfermedades inflamatorias.

Los pacientes portadores de una ileostomía pueden vivir en un estado de leve deshidratación y, en consecuencia, tienen niveles séricos de aldosterona alta como respuesta a esta situación. Otra alteración metabólica que presentan estos pacientes es la formación de cálculos urinarios, debido al estado permanente de deshidratación, por lo que se recomienda ingerir mayor cantidad de líquidos. Además, la pérdida de sales biliares a través de la ileostomía y la interrupción de la circulación entero-hepática, ya sea por resección o inflamación del íleon, hacen que un grupo importante de estos pacientes presenten colelitiasis.

Indicaciones:

• Protección de anastomosis:a menudo una ileostomía se utiliza para desviar el tránsito intestinal en el período postoperatorio de una cirugía colorrectal. Aunque su presencia no evita las dehiscencias de anastomosis, sí disminuye la gravedad de estas si se presentaran y con ello la necesidad de re-intervenciones y la mortalidad de estos pacientes.