Fernando Crovari Eulufi - Manual de patología quirúrgica

Su uso se encuentra contraindicado ante la presencia de vasos o nervios expuestos, tejido necrótico, isquémico, infectado, neoplásico o con demasiado detritus.

Injertos

Definición

Un injerto corresponde a un segmento de tejido o una combinación de estos, que es separado de su ubicación original (zona dadora o donante), desvascularizándolo por completo, para luego ser transferido a una nueva localización (zona receptora), de la cual deberá revascularizarse y nutrirse.

El más común de estos corresponde al injerto de piel, pero pueden estar compuestos de otros tejidos como fascia, músculo, hueso, nervios, etc.).

La descripción de injertos ya existe desde hace 2.500 a 3.000 años en que el hindú Tilemaker Caste los utilizaba para reconstruir narices amputadas como sentencia ante delitos. En la era de la medicina moderna se atribuye a Reverdin el primer injerto de piel en 1870.

Clasificación

Los injertos pueden ser clasificados según la relación entre dador y receptor y según composición.

Según relación entre dador y receptor

• Autoinjerto: dador y receptor corresponden al mismo individuo.

• Isoinjerto: entre individuos genéticamente idénticos (gemelos univitelinos).

• Homoinjerto o aloinjerto: entre individuos de la misma especie.

• Heteroinjerto o xenoinjerto: entre individuos de distinta especie.

Según composición

• Simples: compuestos por un solo tipo de tejido.

– Cutáneos.

– Fascia y celular subcutáneo.

– Tendinosos.

– Nerviosos.

– Óseos.

– Cartilaginosos.

– Vasculares.

• Compuestos: constituidos por más de un tipo de tejido.

Injertos cutáneos

Son los injertos más frecuentes de realizar y a los que un médico general con mayor probabilidad se verá expuesto en su práctica.

Corresponde a un segmento de epidermis con porciones variables de dermis que es transferido desde una zona dadora a una zona receptora, tras ser separado de su aporte sanguíneo. Se conocen como injertos dermoepidérmicos (IDE). Se utilizan para la cobertura de heridas cuyo cierre primario no es posible.

Figura 5-2

Capas de la piel y espesor de injertos cutáneos.

Anotomía y funciones de la piel

La piel es el órgano más extenso del organismo; a través de sus 1,5 a 2 m 2de extensión cumple funciones indispensables, entre las que destacan:

• Barrera y protección.

• Mantenimiento del equilibrio hidroelectrolítico.

• Metabolismo de secreciones internas y externas.

• Regulación de la temperatura.

• Reparación de las heridas.

• Participación en reacciones inflamatorias.

• Función inmunológica.

• Comunicación con el medio ambiente.

• Identificación personal.

Está compuesta por tres capas ( Figura 5-2).

• Epidermis: capa más externa conformada por epitelio escamoso estratificado. No tiene vasculatura, por lo que depende de la existencia de dermis.

• Dermis: porción intermedia, firmemente unida a la epidermis. Formada por tejido conectivo, contiene fibras musculares, nervios, vasos, receptores de presión y anexos cutáneos.

• Hipodermis: capa más interna compuesta por tejido conjuntivo laxo con cantidades variables de tejido adiposo.

• Anexos cutáneos: glándulas sudoríparas, folículos pilosos y uñas.

Clasificación

Los injertos cutáneos se clasifican según su espesor en ( Figura 5-2):

• Injertos de Piel Parciales (IPP):formados por epidermis más dermis en forma parcial. Su grosor varía entre 0,15 y 0,6 mm. Mientras más delgado es el injerto mayor es su capacidad de supervivencia, dado que es menor la superficie que necesita ser revascularizada, aunque es más frágil frente a traumatismos. Se usan para cobertura de áreas extensas. Las zonas dadoras cicatrizan por re-epitelización, siendo posible reutilizar dicha zona para un nuevo injerto. Se clasifican en:

– Finos: 0,006 - 0,012 in (pulgadas) / 0,15 - 0,3 mm.

– Intermedios: 0,012 - 0,018 in / 0,3 - 0,45 mm.

– Gruesos: 0,018 - 0,024 in / 0,45 - 0,6 mm.

• Injertos de Piel Total (IPT):Contienen epidermis y dermis en su totalidad. En la zona receptora suelen mimetizarse de mejor forma y entregar un mejor resultado estético. Se utilizan en defectos pequeños. La zona dadora se cierra por primera intención o con coberturas, no siendo posible reutilizarla.

Indicaciones

Los IDE se utilizan en defectos cuyo cierre primario no es posible o ha fracasado, por ejemplo en zonas mal vascularizadas, heridas de gran extensión, secuelas de traumas, quemaduras, tras cirugías oncológicas, etc. Algunas consideraciones especiales:

• Heridas faciales: se prefieren injertos totales por mejor resultado estético, pero limitado a defectos de tamaño intermedio.

• Pueden usarse para cubrir úlceras siempre que el lecho se encuentre bien vascularizado.

• En áreas de pliegues o de movilidad, como las articulaciones, un injerto total es de preferencia por su menor contracción secundaria.

Procedimiento

Es crucial planificar el injerto, seleccionando una zona dadora adecuada y las condiciones que permitan un óptimo cuidado postoperatorio.

Zona dadora

Se debe buscar una zona con piel de características lo más similares posibles a la receptora, a mayor cercanía entre zonas mayor similitud. Idealmente seleccionar una zona poco visible o que quede cubierta por ropa.

• Piel ubicada sobre las clavículas es adecuada para rostro, en especial área retroauricular y párpado para defectos muy pequeños.

• IPT son tomados en general desde párpados, zonas retroauricular, preauricular, supraclavicular, antecubital (codo), inguinal, subglútea y muñeca.

• IPP se obtienen de cara interna de brazos, glúteos, muslos, abdomen, dorso, cara anterior de tórax y cuero cabelludo.

Zona receptora

Para un prendimiento exitoso del injerto es necesario que el sitio receptor se encuentre bien irrigado y libre de infecciones, hemorragia, necrosis y cuerpos extraños.

Piel transferida sobre músculo y tejido adiposo en general tiene mejor evolución, por el contrario, son malas zonas receptoras aquellas que han sido irradiadas, mal vascularizadas, con tejido granulatorio fibrótico de larga evolución, tendón sin paratendón, hueso sin periostio y cartílago sin pericondrio.

Toma del injerto

Los IPT se toman cortando la piel en profundidad con bisturí hasta la dermis y luego se desengrasa. La zona dadora se cierra directamente.

Para tomar un injerto parcial se utiliza un aparato llamado dermatomo, el que puede ser de acción manual o eléctrica.

Prendimiento

Proceso por el que un tejido injertado es incorporado en su nuevo lecho receptor. Su éxito depende básicamente de una buena y pronta restitución de la irrigación. Comprende tres fases:

• Imbibición plasmática:ocurre durante los primeros dos días, en que se forma una capa de fibrina que adhiere ambas superficies y permite la difusión de nutrientes y oxígeno.

• Inosculación:se alinean los capilares de ambas superficies.

• Revascularización:a través de nuevas anastomosis entre vasos preexistentes y/o formación de nuevos vasos desde el lecho.

Cuidado del injerto

Se debe colocar el injerto al lado correcto, este se fija a través de suturas, corchetes, pegamento, telas adhesivas, apósitos transparentes, VAC, entre otros medios. Posteriormente debe ser cubierto con una curación que impida su desplazamiento. El paciente guardará un reposo absoluto con inmovilización de la zona receptora, para evitar el desplazamiento y la pérdida del injerto. En la mayoría de los casos se mantiene la curación por tres a cuatro días en injertos parciales y cinco a siete días en injertos totales de piel, tras lo cual se abre y revisa el estado del injerto para continuar con curaciones.